Text: Katja Alexanderson Foto: André de Loisted
Fimparna är inkilade i en springa i muren. Tätt. Tätt. På murens ovansida har någon inte ens gjort sig besväret att gömma resterna av röksuget utan lämnat fimpen stående i givakt. På marken nedanför ligger gamla prillor och några tomma ciggpaket. På Skånes universitetssjukhus i Malmö råder totalt rökförbud. Otaliga skyltar upplyser om det. Och Pressbyrån säljer inte cigaretter. Men här på baksidan syns effekten av att nikotin är rejält beroendeframkallande. Hit smyger personal och en och annan patient för att lindra suget. Men arbetsterapeuten Charlotta Okmarks patienter syns ofta blossande vid den vanliga entrén, vid förbudsskyltarna.
– Rökare brukar vara väl mobiliserade. De är de första som är uppe och går dagen efter en operation.
Tidigare arbetade hon på sjukhusets kärlavdelning, numera är hon på kärlmottagningen. I sitt jobb möter hon bland annat personer med blodpropp i benet eller lungan, svårbehandlat högt blodtryck, pulsåderbråck, förträngning i halspulsåder eller förträngningar i benens kärl.
Hon berättar att nikotin bidrar till kärlproblem genom att göra kärlen stela och mer mottagliga för beläggningar från ämnen i tobaksrök. Det kan i sin tur leda till dålig cirkulation och högt blodtryck. I samtalen med patienterna på avdelningen märkte hon att tobak tog stor plats i mångas liv och påverkade vardagen. Här föddes en vilja att jobba med att stötta personer till en tobaksfri vardag. Och för fem år sedan fick hon möjlighet att utbilda sig till tobaksrådgivare. Hennes huvudfokus ligger på rökstopp. Snuset, inte minst det vita, återkommer vi till.
Utbildningen till tobaksrådgivare var allmänt hållen, och inte specifikt riktad till arbetsterapeuter. Faktum är att väldigt få i professionen arbetar med rökstopp, vilket även märks i forskningen. Charlotta hittade ingen studie där enbart arbetsterapeuter stod för insatsen, däremot fanns studier där tobaksrådgivare och arbetsterapeut jobbade tillsammans.
– De studierna visar att i grupper där arbetsterapeut var inkopplad lyckades en större andel sluta röka.
Charlotta tycker att arbetsterapeuters positiva inverkan på resultaten är lätt att förstå. Tobaksrådgivning är, precis som arbetsterapi, aktivitetsfokuserad och bygger på att ersätta rökning med andra mer hälsosamma aktiviteter.
För att få bästa möjliga effekt av sina insatser ville hon därför jobba mer uttalat arbetsterapeutiskt än en klassisk tobaksrådgivare – och letade efter instrument som skulle passa. Valet föll på Kartläggning av levnadsvanor under aktivitet och stöd i förändringsprocessen av Lena Haglund. Det är ett självskattningsinstrument framtaget av Sveriges Arbetsterapeuter tillsammans med Socialstyrelsen. Charlotta Okmark utgår även från grundtankarna i det amerikanska instrumentet Lifestyle redesign, som hon översatt till svenska inom ramen för sina masterstudier.
För att kunna stötta en person att sluta röka, eller i alla fall dra ner på antalet cigaretter, behöver hon ta reda på vilken roll tobaken spelar i personens liv.
– Jag brukar inte prata så mycket om själva rökningen, utan försöker lära känna personen framför mig. De måste känna sig lyssnade på. Jag kan inte komma med pekpinnar, då kommer de inte tillbaka. De vet att de inte ska röka, de vet att det är farligt.
Det gäller också att hitta motiverande faktorer, utöver det uppenbara att det är bra, eller rent av nödvändigt, för hälsan.
– Vad är det för vinst för just den här personen? Har de så mycket smärtor att de vill få en operation och läkaren har sagt att så länge du röker opererar jag inte? Det handlar om att fånga just det här, den lilla biten hos varje person. Annars tappar jag dem, säger Charlotta och berättar att motiverande samtal är ett viktigt verktyg för henne.
Inledningsvis får klienten föra dagbok över rökningen.
– De får skriva upp om cigaretten var god eller om man rökte fast man egentligen inte var sugen – eller om den kanske inte alls smakade gott. Då ser vi vilka cigaretter man ska börja att dra ner på.
Hon fortsätter:
– 99,9 procent av alla jag träffar tycker att den första cigaretten på morgonen är den absolut godaste på hela dagen. Så den ska man inte ta bort först.
Andra väljer att sluta tvärt. Men nyckeln till framgångsrikt rökstopp är densamma. Det gäller att identifiera beteende- och aktivitetsmönstren som upprätthåller rökningen – och bryta dem.
Charlotta berättar om en tidigare klient som framför allt rökte när hon var ute med hunden. Och där vissa platser under promenaden var starkt förknippade med att ta ett bloss. Genom att gå promenaden i motsatt riktning blev röksuget mindre och kvinnan kunde skära ner på cigaretterna.
En annan person bytte kaffe mot te på morgonen och lyckades på sätt bryta första-cigg-rutinen till frukost. Andra knep är att gå och prata i mobilen, i stället för att parkera sig i soffan med nära till askkoppen.
För att lyckas behövs också strategier för att stå emot när röksuget slår till.
– Suget efter en cigarett, eller en snus, varar faktiskt bara två-tre minuter. Jag brukar betona det, för då blir det lättare att kämpa emot lite till. Men abstinensen efter rökstopp pågår förstås längre.
Många gånger handlar det om att i stället stoppa något i munnen. Nikotin triggar hjärnans belöningssystem på samma sätt som mat, dryck, fysisk aktivitet och sex. Och frisätter också dopamin, men via andra vägar.
– Många, framför allt kvinnor, är rädda för att gå upp i vikt. Men det behöver inte vara choklad. Det kan räcka med ett glas vatten. Eller kanske en vindruva. Eller att resa sig och gå ett varv i lägenheten. Det handlar om att bryta mönstret.
Charlotta understryker att det är svårt att sluta röka. Rent generellt är det tufft att bryta invanda beteendemönster och dessutom lindrar nikotinet temporärt oro. Och många av personerna hon möter är sköra. De har ofta genomgått tuffa operationer, många har levt med smärta länge eller så har de precis fått veta att de måste lägga om stora delar av sitt liv på grund av kronisk sjukdom. Ganska många orkar helt enkelt inte göra upp med tobaken och kommer bara till henne några få gånger.
– Jag brukar ringa efter några veckor och bara prata förutsättningslöst. Och säga att de gärna får återkomma, att jag finns här på mottagningen om det skulle vara något.
Som tobaksrådgivare träffar hon klienterna intensivt i början; abstinensen är värst de två första veckorna. Sedan glesar hon ut besöken eller bara hör av sig på telefon. Hon berättar att forskningen visar att rådgivning i kombination med medicinsk behandling är mest framgångsrikt. Antingen i form av läkemedel som lindrar abstinensen och blockerar nikotinets belönande effekt eller med olika nikotinprodukter som plåster eller tuggummin.
– Nikotinläkemedel är mycket mindre skadliga än cigaretter, även om målet är att man till slut ska bli helt nikotinfri för att slippa negativa effekter på kärlhälsan.
För nikotin är verkligen inte bra för kroppen – Charlotta Okmark drivs av att fler ska förstå det. Hon har haft storrökande klienter som inte tyckt ciggen varit ett problem eftersom lungorna ser fina ut, men när de fattat att rökningen orsakat kärlskadorna som gör att de riskerar amputation blir de plötsligt motiverade att sluta. Att man sparar stora summor pengar räcker däremot sällan som motivation. Charlotta har bara varit med om det en gång. Då lade klienten och hens partner motsvarande summa som tobaken skulle ha kostat i en burk – och det räckte till sist till en långresa.
Hon jobbar tre dagar i veckan med rökavvänjning och ser ett stort behov av att vården erbjuder mer stöd, allra helst redan i primärvården långt innan man hamnar på en kärl- eller strokeavdelning. Och säger att arbetsterapeuter, med sitt tydliga aktivitetsfokus, är väl lämpade för den uppgiften.
Men Charlotta Okmark vill inte bara hjälpa folk att fimpa.
– Rökning är totalt sett mer skadligt än snus, men snus påverkar kärlen och är också riskfyllt. Inte minst om du har diabetes eller är gravid. En cigarett röker du i två, tre minuter. Sen röker du kanske inte på flera timmar. Men snuset är inne i munnen hela tiden. Det finns till och med de som sover med snus.
Dessutom innehåller både det klassiska bruna och det nya vita snuset höga halter av nikotin. Charlotta konstaterar dock att även om halten kan vara högre än i cigaretter, så upptaget är långsammare och effekten i kroppen annorlunda.
Hon blir fullständigt vansinnig över att vitt snus hårdmarknadsförs mot unga, speciellt tjejer. Fruktsmaker och burkar i pastellfärger gör att det ser ofarligt ut. Men det är det inte. Charlotta Okmark ger som exempel att kombinationen p-piller och höga doser nikotin ökar risken för blodpropp.
Med tanke på att snus innehåller så mycket nikotin önskar hon att förståelsen för värdet av snusstopp var högre både i vården (det snusas en hel del bland personalen) och i samhället i stort. Men där är inte Sverige. Från regeringsnivå stöttas det vita snuset – upprördheten är stor över att Frankrike vill totalförbjuda det. Och här hemma har konsumtionen ökat kraftigt de senaste åren. Så även om det röks allt mindre finns fortfarande att göra för Charlotta Okmark. Till glädje för både henne och tobaksanvändarna.
– Det är så himla fint när man lyckats få dem hela vägen. De blir så glada och stolta över sin egen förmåga.
Och Pressbyrån på sjukhuset säljer i alla fall inga dosor.