Text: Katja Alexanderson Illustration: Helena Lunding Hultqvist
Pandemin satte ljuset på strukturella problem i vården och omsorgen av äldre, även om det egentligen inte var några nyheter. Trettio år efter att Ädelreformen förändrade äldreomsorgen i grunden såg regeringen ett behov av ett omtag för att utveckla äldreomsorgen och den kommunala hälso- och sjukvården. I slutet av 2020 tillsattes en utredning för att ta fram en äldreomsorgslag. Dessutom skulle utredaren se över hur den medicinska kompetensen kan stärkas i verksamheterna, men även på ledningsnivå i kommunerna. Socialstyrelsens generaldirektör Olivia Wigzell utsågs till särskild utredare och i slutet av juni kom betänkandet Nästa steg – ökad kvalitet och jämlikhet i vård och omsorg för äldre personer. Förslaget är nu ute på remiss.
Den nya äldreomsorgslagen är tänkt att komplettera socialtjänstlagen. Lagförslaget genomsyras av ett personcentrerat förhållningssätt och slår fast att äldreomsorgen ska ha ett förebyggande och hälsofrämjande perspektiv som stödjer människors funktionsförmåga. Olivia Wigzell ser flera vinster med lagstiftning på området.
– Det blir tydligt vad man kan förvänta sig av äldreomsorgen. En lag kan skapa goda förutsättningar för god kvalitet och ökad likvärdighet. Förhoppningen är också att lagstiftningen kommer att skapa bättre tillgång till hälso- och sjukvård.
Hon poängterar att lagstiftning ger en helt annan långsiktighet än årliga överenskommelser, statsbidrag och myndighetsprojekt – och det behövs för att skapa hållbar förändring.
Utredningen föreslår även andra författningsändringar, bland annat i patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen, för att säkerställa tillgången till god och säker hälso- och sjukvård för personer som är inskrivna i den kommunala primärvården.
Förslagen berör arbetsterapeuter på många olika sätt, och kommer med stor sannolikhet kräva att det anställs fler arbetsterapeuter inom äldreomsorgen. Den kanske största förändringen för professionen jämfört med i dag handlar om hur hälso- och sjukvårdskompetensen ska stärkas i kommunerna.
– Professionen kommer att påverkas mycket eftersom utredningen föreslår att det införs ett lagreglerat krav på att man ska ha en ansvarig för rehabilitering i samtliga kommuner – och i dag finns det endast i cirka 90 kommuner.
Förslaget innebär att dagens lagreglerade krav på Mas kommer att försvinna, och därmed även Mar. Utredningen konstaterar att förutsättningar för Mas och Mar (i de kommuner som infört funktionen) ser väldigt olika ut runt om i landet, där vissa verkar på huvudmannanivå, andra på vårdgivarnivå. Därtill är det en diskrepans mellan ansvar och befogenheter, för att exempelvis påverka bemanning.
För att förstärka hälso- och sjukvårdskompetensen föreslår utredningen i stället en ny ledningsstruktur. Den ska tydliggöra både vårdgivarens och huvudmannens ansvar för en god och säker vård.
På vårdgivarnivå handlar det om att säkerställa att det i ledningen finns kompetens inom omvårdnad och rehabilitering. Det innebär att om verksamhetschefen inte har tillräcklig kompetens och erfarenhet inom rehabilitering och hjälpmedel, så ska det tillsättas en ”kvalitetsansvarig för rehabilitering” som ska vara antingen arbetsterapeut eller fysioterapeut. Motsvarande gäller omvårdnad.
– Kvalitetsansvarig för rehabilitering ska stå för att man arbetar enligt bästa tillgängliga kunskap, att det finns bra rutiner, handledning och verksamhetsutveckling. Vi har sett att det finns en otrolig potential att göra mer på det här området.
Värt att notera i sammanhanget är att det varierar på vilken nivå i organisationen kommunerna har placerat verksamhetscheferna. I en del kommuner ligger verksamhetschefsansvaret på enhetsnivå (exempelvis ett särskilt boende), medan det i andra kommuner är placerat högre upp i organisationen. Det innebär att kvalitetsansvariga för rehabilitering organisatoriskt kan komma att hamna på olika nivåer runt om i landet. Även privata vårdgivare ska ha en kvalitetsansvarig för rehabilitering. Beroende på de lokala förutsättningarna ska rollen som kvalitetsansvarig kunna kombineras med andra ledningsuppgifter eller kliniskt arbete.
På huvudmannanivå ska det finnas en ledningsansvarig för primärvården. Hen ska ha i uppgift att leda det strategiska arbetet med att planera, organisera och utveckla kommunens primärvård. Ledningsansvarig ska också samordna kommunens primärvård med socialtjänsten och regionens hälso- och sjukvård. Utredningen föreslår att det ska vara läkare eller sjuksköterska, eftersom de professionerna har systemkunskap om hälso- och sjukvården i sina utbildningar.
– Utredningen har mött många synpunkter på vem som kan vara ledningsansvarig. Det är allt från ”bara läkare”, ”bara sjuksköterskor” till att det kan vara alla legitimerade sjukvårdsprofessioner, men även att det inte ska anges utan enbart vara en funktion. Jag tror att det kommer att komma in många synpunkter (i remissvaren, reds anm) från professionshåll om vem som är lämpad.
Olivia Wigzell är noga med att den ledningsansvariga inte ska agera enbart utifrån sin egen profession utan även självklart inkludera rehabilitering, hjälpmedel och förebyggande insatser.
– Den ledningsansvarige för primärvården ska så klart samråda med dem som stöttar verksamhetscheferna i vårdgivaransvaret. Det är givet att man utgör en större professionell skara, där man kan koppla ihop huvudmannaansvar och vårdgivaransvar.
Hon fortsätter:
– Man kommer att behöva knyta de kvalitetsansvariga funktionerna till sig för att till exempel utarbeta den gemensamma planen för primärvården, som vi föreslår att kommunen och regionen ska ta fram i samverkan – och för att kunna återrapportera till socialnämnden i den årliga rapporten.
Exakt hur samarbetet ska se ut har utredningen inte tittat närmare på, men Olivia Wigzell utesluter inte att kommunerna kan behöva se över hur de till exempel organiserar vårdgivaransvaret.
Att förebyggande och rehabilitering ska genomsyra äldreomsorgen syns på flera sätt i utredningens förslag. En nyhet är att den som behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska få en individuell plan som innehåller förebyggande och rehabiliterande insatser. Det gäller också vid inskrivning i särskilt boende. Det ska också framgå vad målet med insatserna är utifrån den enskildes perspektiv.
Men för att det förebyggande och hälsofrämjande synsättet ska bli verklighet har äldreomsorgen en resa att göra från en många gånger omsorgs- och vårdinriktad kultur där insatser sätts in först när problem har uppstått. Olivia Wigzell ser flera utmaningar på vägen. Det handlar bland annat om kompetensförsörjningen, både av legitimerad personal och av undersköterskor och annan baspersonal. En annan nyckel är att arbetets organisering måste ge utrymme för förebyggande och hälsofrämjande insatser. Att det kan få ta längre tid initialt, men i förlängningen bidrar till ökad självständighet och minskat hjälpbehov.
– Minutstyrning står ofta i konflikt med det här. Den gör det svårt att situations- och individanpassa många gånger. I hela förslaget till lag försöker vi skriva in vikten av att utgå från den enskilda individen och behoven.
Även för legitimerad rehabpersonal kan arbetssätten behöva ändras, exempelvis från att fungera som ”konsulter” som kommer in när andra professioner bedömer att de behövs.
– För att klara målen måste man arbeta mer teambaserat, mer gränsöverskridande mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och mer med uppföljning.
Olivia Wigzell lyfter att de individuella planerna är kraftfulla verktyg för att åstadkomma förändring, då det i lagförslaget tydligt framgår att de ska inkludera förebyggande och rehabiliterande insatser.
– Då blir det svårt att säga att det inte blir några sådana insatser.
Ett annat viktigt verktyg i förändringsresan är framtagandet av en nationell ordning för kvalitetsutveckling i äldreomsorgen (NOK). Utredningen har tagit fram en modell för hur NOK:en kan byggas upp. Tanken är att den ska konkretisera hur beslutsfattare, verksamheter och medarbetare praktiskt ska arbeta för att nå lagens mål, och bidra till nationell likvärdighet. NOK:en kan liknas vid läroplanen som togs fram när förskolan gjorde motsvarande kvalitetsresa till att bli en pedagogisk verksamhet. Olivia Wigzell poängterar att den ska tas fram i bred samverkan med professionerna och kommunerna – och det behöver få ta tid.
– Den ska vara ett räcke för verksamheterna att hålla sig i när de utvecklar kvaliteten.
Olivia Wigzell trycker lite extra på att det behövs mycket mer samverkan mellan hälso- och sjukvård och sociala insatser. Och nämner att utredningens förslag om att införa både fast omsorgskontakt och fast kommunal vårdkontakt kan underlätta det samarbetet. En annan nyhet är att äldreomsorgen ska bli skyldig att uppmärksamma när den enskilda har behov av hälso- och sjukvård, och hjälpa vidare till vård. Hon ser även att NOK:en har en viktig roll att spela för ökad samverkan.
Avslutningsvis hoppas, och tror, Olivia Wigzell att utredningens förslag leder till att det blir mer attraktivt att arbeta inom äldreomsorgen.
– Man måste tydligare lyfta fram att äldreomsorgen är de personer som arbetar i verksamheterna. Äldreomsorg är inte bara rutiner, utan vilar så mycket på omdöme, kompetens och erfarenhet. Det måste finnas utrymme för att använda sitt omdöme i stunden och det dagliga arbetet.