Hoppa till innehåll

Köldkänslighet – konsekvenser i dagligt liv

Författare: Ingela Carlsson, leg. arbetsterapeut, Dr. med vet. Handkirurgiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Lunds Universitet.

Sammanfattning

Köldkänslighet efter handskada/handåkomma kan i varierande utsträckning påverka individens möjligheter att vara engagerad i meningsfulla aktiviteter. För patienter som är frekvent köldexponerade och har svåra besvär kan såväl aktivitetsutförande, aktivitetsmönster, livsroller, självbild och hälsorelaterad livskvalitet påverkas.

Som arbetsterapeut är det viktigt att kartlägga patientens besvär vid köldexponering och återhämtning, dess konsekvenser för aktivitet och delaktighet, individens roller, vanor och psykosociala behov. Rådgivning kring lindrande strategier och ett förändrat aktivitetsutförande/aktivitetsmönster kan bidra till att stödja patienten att uppnå en känsla av kontroll i hans eller hennes livssituation (1).

Bakgrund

Köldkänslighet är ett stort problem för patienter med handskada/handåkomma och för en majoritet av patienter noteras ingen förbättring över tid (2–7). Posttraumatisk köldkänslighet eller köldintolerans har definierats som en ”isande kall känsla ibland ihållande i flera timmar” eller som en ”överdriven eller onormal reaktion på köldexponering i den skadade delen, som ger obehag eller leder till att kyla undviks” (8, 9). Förutom en generell köldkänsla är de dominerande besvären vid köldexponering; minskad greppstyrka, stelhet, känselbortfall/domningar, färgförändringar, smärta och värk (10, 11). Den ökade känsligheten för kyla kan debutera näst intill omedelbart efter skadetillfället, under de första 6 månaderna, vid första vintersäsongen eller då skyddssensibiliteten återkommer (1, 3, 4, 11–15). Patienterna kan besväras av ett eller flera symtom i den skadade delen av handen och besvären kan spridas till icke-skadade delar och i proximal riktning. Det kan ta allt från några minuter upp till ett dygn innan besvären försvinner efter avslutad köldexponering (1). För de svårast drabbade kan nattsömnen påverkas med ihållande smärta och värk (1). En definition av begreppet köldkänslighet kan inte baseras på symtombeskrivning, då alltför stora variationer mellan patienters beskrivningar förekommer (13). Dessutom är det den enskildes omgivning/miljö, fritidsaktiviteter och yrke som avgör om köldkänslighet i sig orsakar aktivitetsbegränsningar och/eller delaktighetsinskränkningar (1, 13, 16). För patienter med traumatisk handskada har dock köldkänslighet beskrivits som ett av de svåraste besvären och över tid mest begränsande i dagligt liv (1, 13).

De underliggande orsakerna till köldkänslighet är fortfarande oklara, men förändringar i nerver, blodkärl och skelett har ofta lyfts fram som tänkbara förklaringar (4, 11, 17). En mer omfattande handskada med s.k. högt HISS-värde (Hand Injury Severity Score) korrelerar också till värre problem med köldkänslighet (18). Detta talar för att köldkänslighet är multifaktoriellt utlöst. Hög förekomst har rapporterats hos patienter med nerv- och kärlskador samt efter amputationer, frakturer och böjsenskador (4, 7, 11, 12, 15, 19–23). Efter långvarigt bruk av vibrerande verktyg kan ett s.k. hand-arm vibrationssyndrom (HAVS) uppstå. Dessa patienter kan också besväras av köldkänslighet, liksom patienter som opererats för Dupuytrens kontraktur eller karpaltunnelsyndrom (24–27). Även vid andra sjukdomar som kärlkramp, diabetes mellitus och vid resttillstånd efter polio har hög förekomst rapporterats (28–30). Likartade symtom som vid posttraumatisk köldkänslighet förekommer även vid Raynauds fenomen (31).

Självskattningsinstrument för köldkänslighet

Köldkänslighet har ofta utvärderats genom att be patienten skatta sina besvär eller symtom på en visuell analog skala (VAS) eller genom att använda en verbal eller numerisk skattningsskala (17, 32). VAS används frekvent som screening-fråga och det är då väsentligt att både kartlägga graden av besvär, men också konsekvenser i dagligt liv. På senare tid har mer omfattande frågeformulär som belyser köldkänslighet och dess konsekvenser för dagligt liv fått ökad spridning. Det kanadensiska instrumentet Cold Sensitivity Severity scale (CSS, appendix I) ger en bild av hur påverkad patienten är av köldkänslighet i vardagliga situationer i hemmet. De fyra ingående frågorna speglar allt från lätt till extrem exponering (33). En s.k. Potential Work Exposure Scale (PWES, appendix I) belyser i vilken utsträckning händerna är exponerade för kyla i arbetet och kompletterar CSS skalan vid bedömning av återgång i arbete (33). 

Det brittiska självskattningsinstrumentet CISS (Cold Intolerance Symptom Severity) (appendix II) är en vidareutveckling av CSS och inkluderar även frågor kring upplevda symtom, återhämtning av besvär, strategier för att lindra eller förebygga besvär, påverkan på fritidsintresse och arbete med mera. En total score på 4–100 räknas ut och ju högre värde desto mer problem med köldkänslighet. Instrumentet skapades i syfte att kunna identifiera predicerande faktorer och belysa graden av besvär vid nervskador i övre extremiteten (11).

Samtliga instrument är översatta till svenska och en god innehålls-, och begreppsvaliditet för CSS och CISS (Cronbach alpha >0.86, ICC >0.85) har påvisats liksom en mycket god reliabilitet för samtliga instrument (34). Ett gränsvärde för patologisk köldkänslighet introducerades först av Ruijs et al. Det var baserat på en frisk holländsk population och en total score >30 motsvarar patologisk köldkänslighet (35). Den svenska versionen av CISS har prövats på en normalpopulation och ett gränsvärde för abnormal självskattad köldkänslighet (Total CISS score >50) har beräknats (18).

Köldexponering i dagligt liv

Den ökade känsligheten för kyla kan utlösas av faktorer som temperatur, vind, ventilation, fukt, vatten, kalla material och vibrationer och göra sig påmind vid såväl inomhus- som utomhusaktiviteter och under alla årstider (1). En regnig och blåsig sommardag kan orsaka stora problem då patienterna ofta inte är förberedda med rätt klädsel. Att ta i kalla material eller redskap av metall, plast, glas och porslin eller hantera blöt tvätt och kalla matvaror kan utlösa besvär.

Utomhusaktiviteter som att åka skidor, jaga, fiska, cykla, bada, springa, tvätta bilen och trädgårdsarbete m m kan påverkas. Att hantera bestick, dammsugare, dörrhandtag, ratt, växelspak, tangentbord är andra exempel på aktiviteter där problemen kan ge sig till känna (1). Campbell och Kay frågade 176 handskadade
patienter vilka miljömässiga betingelser som utlöste köldrelaterade symtom. Nittiosex procent svarade kallt väder, 38 procent temperatursänkning, 37 procent kallt vatten och 31 procent svarade kalla föremål (12).

Majoriteten av personer med hand- och eller underarmsskador är unga män i åldern mellan 15–35 år (36). Dessa patienter har ofta fritidsintressen och yrken där köldkänslighet kan bli en starkt begränsande faktor. Vid en jämförelse med en svensk normalpopulation visade det sig att patienter med traumatisk handskada var signifikant mer exponerade för kyla i arbetet vilket också påverkade arbetsförmågan negativt och kunde leda till förändrade arbetsuppgifter eller arbetsbyte (10).

Konsekvenser i dagligt liv

Förändrat aktivitetsutförande – aktivitetsmönster

Patienter med traumatisk handskada och abnormal köldkänslighet (CISS score >50) beskrev i en intervjustudie konsekvenser av svår köldkänslighet för dagligt liv (1). Köldkänslighet påverkade mer eller mindre möjligheten till engagemang i olika aktiviteter. Invanda eller medvetna strategier för att kunna vara engagerad i meningsfulla aktiviteter och uppnå balans mellan individuella mål, möjligheter och krav i omgivningen belystes. Dessa innebar ofta ett förändrat aktivitetsutförande eller aktivitetsmönster (1, 37). Att känna tidiga varningstecken på när symtomen började ge sig till känna och att vara medveten om vilka situationer som kunde orsaka besvär var betydelsefullt. Planeringsförmåga, kreativitet och uppfinningsrikedom var viktiga egenskaper för att minska eller undvika köldexponering. Ett större beroende av den icke-skadade handen och nödvändiga pauser i varm miljö ledde till att aktiviteter kunde ta längre tid, men också bli svårare att utföra. Genom att prioritera, utesluta eller minska ner på utomhusaktiviteter alternativt vänta tills vädret förbättrades eller blev varmare, upplevde patienterna att de tog kontroll. Att acceptera hjälp av andra eller välja andra fritidsaktiviteter eller arbete som innebär mindre exponering var också ett alternativ (1). 

Förändrade livsroller och kamp för att upprätthålla självbild

Besvären vid köldexponering kunde leda till förändrade livsroller när maken eller makan fick ta över dagliga sysslor som rengöring, tvätt eller trädgårdsarbete. Utomhusaktiviteter som skogspromenader, fiske och ishockey berikade livet och var viktiga för social interaktion med partner, vänner och barn. Att vilja vara en aktiv förälder och inte kunna delta i aktiviteter med barnen ledde till en känsla av otillräcklighet. Socialt liv och umgänge med vänner kunde påverkas om inomhustemperaturen var för låg eller ventilation i offentliga lokaler resulterade i smärta och värk. Förändringar i arbetsinnehåll på grund av köldexponering kunde vara frustrerande, då en känsla av helhet i arbetsrollen gått förlorad. Andra kunde i stället acceptera förändringen och fokusera på att tjäna sitt uppehälle (1). Konsekvenser som förändrade livsroller och beroende av andra kunde leda till en förändrad självbild och krävde inre styrka och en förmåga till nyorientering. Känslomässiga reaktioner såsom irritation, rädsla, passivitet och en känsla av att vara en börda för andra kunde förekomma. Att upprätthålla en fasad eller undvika att prata om besvären kunde ge en känsla av normalitet. Stöd från familj, vänner och arbetsgivare som förstod konsekvenserna av köldkänslighet var betydelsefulla när inre resurser skulle mobiliseras och för att ta kontroll. Att dela erfarenheter med andra patienter med liknande problem likaså. Även om aktivitetsbegränsningar kopplade till köldkänslighet orsakade frustration och nedstämdhet valde många patienter att uthärda smärta och obehag, då glädjen i att delta i aktiviteter och socialt liv var värt konsekvenserna vid återhämtning i varm miljö (1).

Köldkänslighet och koppling till hälsa (arm/handfunktion) och hälsorelateradlivskvalitet

Flera studier har visat att en högre DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) score det vill säga en sämre arm/handfunktion för patienter med traumatisk handskada korrelerar signifikant till värre problem med köldkänslighet (5, 6, 10, 38, 39). Ett signifikant samband mellan abnormal eller svårare köldkänslighet och lägre hälsorelaterad livskvalitet (SF-36/SF-12) har också påvisats (10, 39). Detta samband var särskilt tydligt i de subskalor i SF-36 som fokuserar på hur graden av kroppslig smärta påverkar utförande eller nöjdhet i arbete eller under andra dagliga aktiviteter (10).

Att uppleva att dagliga aktiviteter känns meningsfulla, begripliga och hanterbara är enligt Antonovskis teorier avgörande för att skapa en känsla av sammanhang, vilket i sin tur påverkar hälsa och välmående (40). Townsend och Polatajko, liksom Christiansen, lyfter också fram den för individen starka kopplingen mellan aktivitet, självbild och identitet i vår kultur (37, 41). Handskadade patienters
upplevelser av att leva med konsekvenserna av svår köldkänslighet bekräftar detta samspel (1, 10, 39).

Lindrande strategier och behandling

Vindtäta fodrade handskar med eller utan innervante och med muddar runt handled, specialhandskar med batterier eller elslingor för att tillföra extra värme, kunde lindra besvär (1, 42). Varm klädsel för hela kroppen, att undvika ringar och klocka på berörd hand samt aktiva rörelser för att öka cirkulation och kroppstemperatur likaså. Att använda den icke-skadade handen eller gömma den berörda handen bakom ryggen för att hantera matvaror från kyl och frys var andra strategier som användes. Patienterna minskade också sina besvär genom att justera inomhustemperatur, reducera luftkonditionering eller använda varmare vatten för att till exempel skala grönsaker (1).

Handvärmare som aktiveras genom kemisk process, så kallad inkroplattor, alternativt handvärmare som laddas via eluttag eller dator, kan vara ett komplement och förlänga möjligheten att vistas utomhus. Verktyg med greppytor i gummi eller trä är att föredra framför metall eller plast.

En behandlingsmetod baserad på den Pavlovska betingningsprincipen har haft en lindrande effekt för majoriteten med traumatisk handskada och kan påverka såväl smärtupplevelse som obehag och ge en ökad tolerans för kyla vid exponering i arbete, på fritiden och i vardagliga sysslor (43, 44). Princip-en bygger på att patienter med köldkänslighet exponeras för kyla (helkroppsexponering) i en köldkammare, samtidigt som händerna värms i ett 43° pulserande vattenbad. En strikt behandlingsregim följs 3 gånger/vecka under en 6-veckors period (43–45). Trots en subjektiv förbättring förändrades inte återhämtningen i fingrarnas temperatur i positiv riktning efter köldprovokation. Objektiva temperaturmätningar korrelerade därför inte med lindring i subjektiva besvär (44). Detta talar för att köldkänslighet snarare kan associeras med en nervfaktor än vasokonstriktion och hudtemperatur, baserat på en överkänslighet i nervfibrer som är involverade i perceptionen av temperatur (44). Om samma behandlingsprinciper kan implementeras som hembehandling återstår att utvärdera.

Referenser

1. Carlsson IK, Edberg AK, Wann-Hansson C. Hand-injured patients’ experiences of cold sensitivity and the consequences and adaptation for daily life: a qualitative study. J Hand Ther. 2010 Jan-Mar;23(1):53-61; quiz 2.
2. Cederlund RI, Ramel E, Rosberg HE, Dahlin LB. Outcome and clinical changes in patients 3, 6, 12 months after a severe or major hand injury--can sense of coherence be an indicator for rehabilitation focus? BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:286.
3. Collins ED, Novak CB, Mackinnon SE, Weisenborn SA. Long-term follow-up evaluation of cold sensitivity following nerve injury. J Hand Surg [Am]. 1996 Nov;21(6):1078-85.
4. Craigen M, Kleinert JM, Crain GM, McCabe SJ. Patient and injury characteristics in the development of cold sensitivity of the hand: a prospective cohort study. J Hand Surg [Am]. 1999 Jan;24(1):8-15.
5. Gustafsson M, Hagberg L, Holmefur M. Ten years follow-up of health and disability in people with acute traumatic hand injury: pain and cold sensitivity are long-standing problems.
J Hand Surg Eur Vol. 2011 Sep;36(7):590-8.
6. Novak C, Anastakis D, Beaton D, Mackinnon S, Katz J. Cold intolerance after brachial plexus nerve injury. Hand. 2012 2012/03/01;7(1):66-71.
7. Ruijs AC, Jaquet JB, van Riel WG, Daanen HA, Hovius SE. Cold intolerance following median and ulnar nerve
injuries: prognosis and predictors. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Aug;32(4):434-9.
8. Engkvist O, Wahren LK, Wallin G, Torebjork E, Nystrom B. Effects of regional intravenous guanethidine block in posttraumatic cold intolerance in hand amputees. J Hand Surg [Br]. 1985 Jun;10(2):145-50.
9. Kay S. Venous occlusion plethysmography in patients with cold related symptoms after digital salvage procedures. J Hand Surg [Br]. 1985 Jun;10(2):151-4.
10. Carlsson IK, Rosen B, Dahlin LB. Self-reported cold sensitivity in normal subjects and in patients with traumatic hand injuries or hand-arm vibration syndrome. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11:89.
11. Irwin MS, Gilbert SE, Terenghi G, Smith RW, Green CJ. Cold intolerance following peripheral nerve injury. Natural history and factors predicting severity of symptoms. J Hand Surg [Br]. 1997 Jun;22(3):308-16.
12. Campbell DA, Kay SP. What is cold intolerance? J Hand Surg [Br]. 1998 Feb;23(1):3-5.
13. Lithell M, Backman C, Nystrom A. Pattern recognition in post-traumatic cold intolerance. J Hand Surg [Br]. 1997 Dec;22(6):783-7.
14. Lundborg G, Rosen B, Dahlin L, Holmberg J, Rosen I. Tubular repair of the median or ulnar nerve in the human forearm: a 5-year follow-up. J Hand Surg Br. 2004 Apr;29(2):100-7.
15. Nancarrow JD, Rai SA, Sterne GD, Thomas AK. The natural history of cold intolerance of the hand. Injury. 1996 Nov;27(9):607-11.
16. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.
17. Gelberman RH, Blasingame JP, Fronek A, Dimick MP. Forearm arterial injuries. J Hand Surg [Am]. 1979 Sep;4(5):401-8.
18. Carlsson IK, Nilsson JA, Dahlin LB. Cut-off value for self-reported abnormal cold sensitivity and predictors for abnormality and severity in hand injuries. J Hand Surg Eur Vol. 2010 Jun;35(5):409-16.
19. Nijhuis TH, Smits ES, Jaquet JB, Van Oosterom FJ, Selles RW, Hovius SE. Prevalence and severity of cold intolerance in patients after hand fracture. J Hand Surg Eur Vol. 2009 Aug 17.
20. Paavilainen P, Nietosvaara Y, Tikkinen KA, Salmi T, Paakkala T, Vilkki S. Long-term results of transmetacarpal replantation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(7):704-9.
21. Riaz M, Hill C, Khan K, Small JO. Long term outcome of early active mobilization following flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg [Br]. 1999 Apr;24(2):157-60.
22. Tark KC, Kim YW, Lee YH, Lew JD. Replantation and revascularization of hands: clinical analysis and functional results of 261 cases. J Hand Surg [Am]. 1989 Jan;14(1):17-27.
23. Vaksvik T, Hetland K, Rokkum M, Holm I. Cold hypersensitivity 6 to 10 years after replantation or revascularisation of fingers: consequences for work and leisure activities. J Hand Surg Eur Vol. 2009 Feb;34(1):12-7.
24. Cederlund R, Isacsson A, Lundborg G. Hand function in workers with hand-arm vibration syndrome. J Hand Ther. 1999 Jan-Mar;12(1):16-24.
25. McKirdy SW, Jacobs N, Nassab R, Starley IF. A retrospective review of cold intolerance following corrective surgery for Dupuytren’s disease. The British Journal of Hand Therapy. 2007;12(2):55-9.
26. Stromberg T, Dahlin LB, Lundborg G. Hand problems in 100 vibration-exposed symptomatic male workers. J Hand Surg [Br]. 1996 Jun;21(3):315-9.
27. Thomsen NO, Cederlund R, Rosen I, Bjork J, Dahlin LB. Clinical outcomes of surgical release among diabetic patients with carpal tunnel syndrome: prospective follow-up with matched controls. J Hand Surg Am. 2009 Sep;34(7):1177-87.
28. Dahlin LB, Eriksson KF, Sundkvist G. Persistent postoperative complaints after whole sural nerve biopsies in diabetic and non-diabetic subjects. Diabet Med. 1997 May;14(5):353-6.
29. Marchant B, Donaldson G, Mridha K, Scarborough M, Timmis AD. Mechanisms of cold intolerance in patients with angina. J Am Coll Cardiol. 1994 Mar 1;23(3):630-6.
30. Wekre LL, Stanghelle JK, Lobben B, Oyhaugen S. The Norwegian Polio Study 1994: a nation-wide survey of problems in long-standing poliomyelitis. Spinal Cord. 1998 Apr;36(4):280-4.
31. Silman A, Holligan S, Brennan P, Maddison P. Prevalence of symptoms of Raynaud’s phenomenon in general practice. Bmj. 1990 Sep 22;301(6752):590-2.
32. Rosen B. Recovery of sensory and motor function after nerve repair. A rationale for evaluation. J Hand Ther. 1996 Oct-Dec;9(4):315-27.
33. McCabe SJ, Mizgala C, Glickman L. The measurement of cold sensitivity of the hand. J Hand Surg [Am]. 1991 Nov;16(6):1037-40.
34. Carlsson I, Cederlund R, Hoglund P, Lundborg G, Rosen B. Hand injuries and cold sensitivity: reliability and validity of cold sensitivity questionnaires. Disabil Rehabil. 2008;30(25):1920-8.
35. Ruijs AC, Jaquet JB, Daanen HA, Hovius SE. Cold intolerance of the hand measured by the CISS questionnaire in a normative study population. J Hand Surg [Br]. 2006 Oct;31(5):533-6.
36. Angermann P, Lohmann M. Injuries to the hand and wrist. A study of 50, 272 injuries. J Hand Surg [Br]. 1993 Oct;18(5):642-4.
37. Townsend EA, Polatajko HJ. Enabling occupation II: Advancing an Occupational Therapy Vision for Health, Well-being, & Justice through Occupation. Ottawa, Ontario: Canadian Association of Occupational Therapists; 2007.
38. Klocker J, Peter T, Pellegrini L, Mattesich M, Loescher W, Sieb M, et al. Incidence and predisposing factors of cold intolerance after arterial repair in upper extremity injuries. Journal of Vascular Surgery. 2012;56(2):410-4.
39. Koman LA, Slone SA, Smith BP, Ruch DS, Poehling GG. Significance of cold intolerance in upper extremity disorders. J South Orthop Assoc. 1998 Fall;7(3):192-7.
40. Antonovski A. Unraveling the Mysteries of Health. San Francisco: Josey Bass: Josey Bass; 1987.
41. Christiansen CH. The 1999 Eleanor Clarke Slagle Lecture. Defining lives: occupation as identity: an essay on competence, coherence, and the creation of meaning. Am J Occup Ther. 1999 Nov-Dec;53(6):547-58.
42. Caine K, Jönsson S. Handbeklädnad och värmegivare vid köldintolerans. Sweden (in swedish): Handikappsinstitutet.1993.
43. Brown FE, Jobe JB, Hamlet M, Rubright A. Induced vasodilation in the treatment of posttraumatic digital cold intolerance. J Hand Surg [Am]. 1986 May;11(3):382-7.
44. Carlsson I, Cederlund R, Holmberg J, Lundborg G. Behavioural treatment of post-traumatic and vibration-induced digital cold sensitivity. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(6):371-8.
45. Jobe JB, Sampson JB, Roberts DE, Beetham WP, Jr. Induced vasodilation as treatment for Raynaud’s disease. Ann Intern Med. 1982 Nov;97(5):706-9.

Ansvarig för sida:

Catharina B Tunestad 
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter

Chefsredaktör

E-post:
Uppdaterad: 2013-02-15

En film om arbetsterapi

Arbetsterapeuterna använder viss data (cookies) för att försäkra sig om att du får en bra användarupplevelse.