Hoppa till innehåll

Bedömning av körförmågan hos personer med stroke eller annan kognitiv funktionsnedsättning

Denna artikel publicerades under vinjetten "Forskning i praxis" i tidskriften Arbetsterapeuten nr 4 2010.

Författare

  • Ann-Helen Patomella, Dr Med Vet, Leg. Arbetsterapeut, Universitetsadjunkt, Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle, Karolinska Institutet

Förord

Det saknas tydliga rutiner och riktlinjer för att genomföra körbedömning av personer med stroke eller annan kognitiv nedsättning. Som arbetsterapeut kan körbedömning i verklig trafik vara ett sätt att bedöma klientens körförmåga.

Studier av psykometriska kvalitéer hos ett nyligen utvecklat bedömningsprotokoll för bedömning av körförmåga hos personer med stroke visar på god potential för användning i verklig trafik och i bilsimulator. En studie av personer med stroke visar att nedsatt medvetenhet om sina brister att köra säkert kan påverka utfallet i en körbedömning.

En kvalitativ studie visar att personer med stroke upplevde att deras körförmåga var opåverkad och att körförmågan togs för givet. Att bli utredd upplevdes som kränkande och deltagarna hade svårt att följa läkarens körförbud under tiden efter insjuknandet tills att den trafikmedicinska utredningen avslutats. Studierna är viktiga för att bygga upp det trafikmedicinska arbetsfältet för arbetsterapeuter i Sverige.

Inledning

Bilkörning är för många en viktig vardagsaktivitet och ofta en förutsättning för att en person ska kunna vara delaktig i andra betydelsefulla aktiviteter som arbete, fritidsaktiviteter och familjeliv. Som arbetsterapeut möter vi klienter som råkat ut för sjukdom eller skada med kognitiva funktionsnedsättningar och som vill återuppta bilkörning igen. Forskning visar att efter ett insjuknande i exempelvis stroke (Akinwuntan et al., 2002) kan förmågan att köra bil påverkas och personen är inte längre samma säkra bilförare som innan.

Enligt den svenska körkortslagen är det läkaren som ska göra en anmälan till myndigheten (nuvarande Transportstyrelsen) om läkaren vid en undersökning finner att personen av mediciniska skäl är uppenbart olämplig att inneha körkort (10 kap. 2§ körkortslagen 1998:488). Det är vanligt att läkaren tar stöd av arbetsterapeut eller neuropsykolog för bedömning av körförmågan, men det saknas tydliga rutiner och riktlinjer för att genomföra bedömningar av körförmågan hos personer med kognitiva funktionsnedsättningar, även tillförlitliga och säkra instrument saknas för att mäta en persons förmåga att köra säkert.

Det finns tre huvudsakliga sätt att bedöma körförmåga hos personer med kognitiv funktionsnedsättning; kognitiv testning (eller neuropsykologisk utredning), körbedömning i bilsimulator eller i verklig trafik. En kartläggning i Sverige (Larsson, Lundberg, Falkmer, & Johansson, 2007) visade att arbetsterapeuter som bedömer körförmåga vanligtvis använder kognitivscreening som främsta metod.

Arbetsterapeuterna uppgav dock att deras instrument inte var tillräckligt bra och att de saknade kunskaper och utbildning för att genomföra körbedömningar. Nordic Stroke Driver Screening Assessment (NorSDSA) var ett instrument som användes frekvent av arbetsterapeuterna i studien (Larsson et al., 2007) och är utvecklat för att genomföra kognitiv screening av underliggande funktioner som är relaterade till bilkörning, exempelvis delad uppmärksamhet och processhastighet. Vid bedömning med NorSDSA får personen ett numeriskt slutvärde tex -0,9 som sedan kan jämföras med ett gränsområde (-0,5 till +0,5) för att se om personen är godkänd n (över +0,5) eller underkänd (under – 0,5) eller hamnar inom gränsområdet där ytterligare utredning rekommenderas som exempelvis praktisk körbedömning.

Ett värde på -0,9 skulle innebära att personen underkänns på testet och mest troligt inte skulle klara en körbedömning i verklig trafik. En nyligen publicerad studie visar att instrumentet har brister och vid en jämförelse med utgången på en praktisk körbedömning i verklig trafik kunde NorSDSA endast klassificerad 62% av personerna med stroke och 50% av personerna med demens korrekt (Selander, Johansson, Lundberg, & Falkmer, 2010). Slutvärdet (tex -0,9) som fås vid genomförandet av NorSDSA kan kritiseras för att ge en för onyanserad bild av en persons körförmåga och bör kombineras med andra tester som exempelvis praktisk körbedömning i verklig trafik.

Som arbetsterapeut har vi fokus på görandet och har vana att bedöma kvalitén på utförande av vardagliga aktiviteter och arbetsterapeuter kan efter utbildning även ha kompetensen att genomföra praktiska bedömningar av körförmågan hos klienter med kognitiva nedsättningar.

Utvecklingen av ett bedömningsprotokoll för bedömning av praktisk körförmåga

Bedömning i verklig trafik ses av många som det bästa sättet att skatta en persons körförmåga. Men även praktiska körbedömningar har fått kritik och då främst för att vara för att inte vara tillräckligt standardiserade.

Bristerna med att genomföra praktiska körbedömningar i verklig trafik är att miljön där bedömningen genomförs är dynamisk och ständigt föränderligt, att genomföra en körbedömning en dag kan skilja sig helt från en annan dag eller en annan tid på dygnet eller en annan väderlek och det går inte att standardisera trafikmiljön helt och hållet. Den främsta fördelen med att genomföra en körbedömning i en tekniskt avancerad bilsimulator är att trafikmiljön är standardiserad och alla klienter bedöms på samma slinga med samma svårighetsgrad.

Dagens bilsimulatorer är väldigt realistiska och liknar bilkörning i verklig trafik i stor utsträckning med den fördelen att det är helt säkert att genomföra en bedömning i bilsimulator i jämförelse med de risker som kan uppstå vid bedömning i verklig trafik. Det finns brister med bedömning i bilsimulator och det är främst att det inte riktigt är som att köra i verklig trafik och att vissa klienter kan drabbas av sk simulatorsjuka som påminner om åksjuka och kan då tvingas avbryta bedömningen.

För att genomföra en praktisk körbedömning i antingen bilsimulator eller i verklig trafik behövs ett tillförlitligt (valiet) och säkert (reliabelt) bedömningsprotokoll eller skattningsskala. De få bedömningsprotokoll som finns och som använts vid praktiska körbedömningar har varit på en ordinalskala och har summerats ihop till en slutsumma, dessa protokoll har inte utvärderats tillräckligt utifrån aspekter av validitet och reliabilitet. Att summera en ordinalskala är inte ett säkert eller tillförlitligt sätt att få fram ett mått på en persons förmåga och det är av vikt att använda bedömningsinstrument som är på intervallskale nivå (Tesio, 2003).

The Performance Analysis of Driving Ability (P-Drive) har utvecklats med hjälp av så kallad Rasch analys som är en metod där instrument testas för sin interna validitet och reliabilitet samt transformerar ordinaldata till intervalldata (Tesio, 2003). Denna analysmetod har tidigare varit användbar för att utveckla instrument som Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) och Functional Independence Measure (FIM) för att nämna några få. Rasch analyser av P-Drives psykometriska kvalitéer indikerar att protokollet har god intern validitet och reliabilitet både för bedömning i bilsimulator och i verklig trafik ( Patomella, Tham, Johansson, & Kottorp, 2010; Patomella, Tham, & Kottorp, 2006).

P-Drive har fokus på klientens utförande av aktiviteten och används för att observera och skatta kvalitén på utförandet av olika körhandlingar som exempelvis Styra bilen och Ha uppsikt och agera på medtrafikanter till skillnad mot kognitiv testning som fokuserar på att bedöma underliggande funktioner som antas ha betydelse för säker bilkörning.

Nedsatt medvetenhet om den egna körförmågan

Personer med stroke kan ha nedsatt medvetenheten om sina begräsningar att utföra vardagsaktiviteter (Tham, Bernspang, & Fisher, 1999). En person som saknar medvetenhet kan ha svårt att inse sina brister och kanske fortsätter köra bil trots ett körförbud och kör på samma sätt som innan insjuknandet, vilket kan ha förödande konsekvenser för familjen och medtrafikanter. Genom att intervjua personer med stroke om den egna förmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet kan arbetsterapeuten få en bild av hur medvetenheten personen är om sina aktivitetsbegräsningar. Kerstin Tham och Anders Kottorp har utvecklat ett intervjuinstrument, Assessment of Awareness of Disability- AAD (Kottorp, Bernspång, & Fisher, 2003; Tham et al., 1999) som på ett standardiserat sätt kan mäta medvetenheten om aktivitetsbegränsningar.

Intervjun genomförs i direkt anslutning till en nyligen avslutad bedömning av förmågan att utföra en självvald vardagsaktivitet som bedömts med hjälp av AMPS. AAD mäter skillnaden mellan klienten observerade aktivitetsbegränsning och klientens självrapporterade aktivitetsbegräsning. En modifierad version av AAD har använts i en studie för att undersöka och beskriva medvetenhet om begränsad körförmåga hos personer som uppvisat svårigheter att köra säkert efter stroke (Patomella, Kottorp, & Tham, 2009). I studien inkluderades 38 personer med stroke som uppvisat svårigheter att köra säkert i en tekniskt avancerad och interaktiv bilsimulator. Körförmågan i bilsimulatorn skattades med P-Drive.

Medvetenhet om begränsad körförmåga skattades med en modifierad version av AAD och bestod av 12 intervjufrågor som ställdes direkt efter en körbedömning i en tekniskt avancerad bilsimulator. I studien inkluderades endast personer med stroke som begått allvarliga och upprepade misstag under körbedömning och som hade varit tydliga för klienten, tex en klient som krockade med en bil som kom från höger och inte saktade ner och lämnade företräde för högerregeln.

Den modifierade versionen av AAD fångade skillnaden mellan den observerade körförmågan (skattat med P-Drive) och den självrapporterade körförmågan. Majoriteten av deltagarna (n=36) uppvisade en körförmåga som skulle ledde till underkännande. Även en majoritet av färdighetsmomenten som fångar medvetenhet (60%) skattades lågt.

Resultaten indikerade att personer med stroke som inte klarade en körbedömning även hade begränsad medvetenhet om sina svårigheter att köra säkert. En regressionsanalys indikerade att medvetenhet om begränsad körförmåga tillsammans med utfallet på ett kognitivt screening batteri (NorSDSA) kunde förklara merparten (74%) av variationen av deltagarnas körförmåga och visar att nedsatt medvetenhet om sina brister att köra säkert kan påverka utfallet i en körbedömning.

Studien indikerade att en majoritet av personer med stroke som underkänns i en praktisk körbedömning även har begränsad medvetenhet om sina svårigheter att köra säkert, vilket visar på behovet av att adressera medvetenhet i körbedömningar. Som arbetsterapeut kan vi ställa frågor kring nyligen genomförda aktiviteter för att få veta hur medveten klienten är om sina aktivitetsbegräsningar exempelvis om sina problem att köra säkert under en körbedömning.

Upplevelser av den egna körförmågan och den trafikmedicinska utredningen

Forskning visar att äldre personer om inte längre får köra bil har nedsatt hälsa i form av depression (Marottoli et al., 1997) och minskade möjligheter att vara delaktig i aktiviteter utanför hemmet som tidigare möjliggjordes med bilen (Marottoli et al., 2000). Att genomgå en trafikmedicinsk utredning kan vara väldigt påfrestande för individen och mycket står på spel då personen riskerar att förlora sitt körkort.

En kvalitativ studie som syftade till att öka vår förståelse för hur personer med stroke som genomgår en trafikmedicinskutredning upplever sin egen körförmåga har genomförts ( Patomella, Johansson, & Tham, 2009). Studien genomfördes som djupintervjuer och deltagarna var fyra män med stroke som genomgick en trafikmedicinsk utredning. Intervjuerna skedde vid tre tillfällen; första intervjun skedde mitt under pågående utredning då den medicinska screeningen och neuropsykologisk testning genomförts, andra intervjun skedde efter att deltagarna genomfört en praktisk körbedömning i verklig trafik och det sista intervjutillfället genomfördes 3 månader efter avslutad utredning.

Intervjuerna analyserade med en fenomenologisk analysmetod (Empirical, Phenomenological, and Psychological method, Karlsson, 1995). Resultatet av analysen resulterade i fem huvudkaraktärsdrag som beskrev fenomenet körförmåga under den trafikmedicinska utredningsprocessen hos personer med stroke.

Betydelsen av bilkörning kvarstod genom livet: Bilkörning var en aktivitet som värderades högt utav deltagarna och att kunna köra bil var något självklart, något som deltagarna tog för givet. Att insjukna i stroke förknippades inte med någon påverkan på den egna körförmågan. Att köra bil säkert var en del av självbilden som en kompetent person och den bilden kvarstod efter stroke.

1. Ifrågasatt med ett körförbud

Körförbudet som deltagarna fick av läkaren var överraskande och ifrågasatte deltagarnas kompetens och körförmåga samt förmågan att ta rationella beslut själv. Körförbudet upplevdes som orättvist och felaktigt. Att inte få köra bil gjorde att deltagarna upplevde nedsatt flexibilitet och frihet och kände sig beroende av andra.

Flera av deltagarna hade svårt att klara vardagen utan att få köra bil, det blev ohållbart och tre av de fyra deltagarna tog beslutet att köra trots förbudet från läkaren. Grunden till varför man fått körförbudet upplevdes som oklart och att köra igen trots förbud var en omprioritering då det egna behovet av att köra gick före det förbud som man fått och som upplevdes som felaktigt.

2. Avsaknad av kontroll och kränkt av utredningen

Deltagarna upplevde inledningen av den trafikmedicinska utredningen som orättvis och kränkande och den neuropsykologiska testningen framhölls som meningslös. Deltagarna upplevde att de saknade kontroll och var maktlösa inför det resultat de fick på testerna. De upplevde sig fortfarande som kompetenta förare och såg fram emot att få genomföra en praktisk körbedömning i verklig trafik.

3. Testet i verklig trafik

Alla deltagarna upplevde att det praktiska körtestet i verklig trafik gått bra, även de två deltagarna som inte lyckades bli godkända. De upplevde att de var samma säkra och kompetenta förare som innan stroke.

4. Konsekvenser i vardagen

Att bli underkänd upplevde deltagarna som ett bakslag, att bli godkänd som en lättnad.

Att inte får fortsätta köra bil ledde till konsekvenser i vardagen och en av deltagarna hade väldigt svårt att gå vidare i livet efter underkännandet och kände fortfarande efter 3 månader en stor sorg och hade svårt att acceptera resultatet. Deltagarna som godkändes upplevde tillfredställelse i att kunna återuppta tidigare vardagliga rutiner.

Som arbetsterapeuter måste vi ha förståelse för hur våra klienter upplever sin egen körförmåga och vilken betydelse bilköring har i vardagen. Informationen som klienten får om bilkörning direkt efter insjuknande måste utvecklas och vara tydlig. Sjukvården behöver utveckla rutiner för hur körförbud ska förmedlas samt hur utredning av körförmåga ska genomföras. Som arbetsterapeut kan vi hjälpa läkaren informera och hålla en diskussion levande kring körförbudet och bilkörning efter neurologisk sjukdom eller skada på kliniken och även ge klienten stöd för att denne bättre ska kunna hantera situationen att inte få köra bil.

Informationen som ges måste vara pedagogisk och tydlig och kombineras med en pågående diskussion mellan klienten, sjukvården och anhöriga.

Vid trafikmedicinskutredning är det av vikt att klienten får information om de metoder som ska användas och hur dessa kommer att tolkas och vilken betydelse resultatet kan komma att ha för personens möjligheter att återuppta bilkörning. Resultaten från ovanstående studie (Patomella et al., 2009) indikerar att klienter som har svårt att gå vidare med sitt liv efter ett återkallat körkort har behov av emotionellt stöd.

Arbetsterapeuten har ett holistiskt perspektiv och bör undersöka inte bara körförmågan utan även hur vardagslivet skulle kunna hanteras utan möjligheten att köra bil. Vårt arbete som arbetsterapeut slutar inte efter att körbedömningen är genomförd utan behöver fortsätta för att hjälpa klienten återta sitt vardagsliv utan bilkörning och möjliggöra nya sätt att transportera sig eller hitta nya aktiviteter som kan ge mening till livet.

Kliniska möjligheter för arbetsterapeuter

Det är allt vanligare att arbetsterapeuter efterfrågas för att hjälpa läkarna i deras bedömning av lämpligheten att inneha körkort efter neurologisk sjukdom eller skada.

Med stöd av den forskning som finns inom arbetsterapi med inriktning mot trafikmedicin finns möjligheter att kunna jobba evidensbaserat genom att kombinera kognitiv screening med praktisk körbedömning i verklig trafik.

Vid bedömning i verklig trafik bör arbetsterapeuten samarbeta med en trafiklärare från trafikskola eller trafikinspektör från Transportstyrelsen och för att inte utsätta sig för stora säkerhetsrisker använda en bil med dubbelkommando. Tillsammans kan de designa en standardiserad körslinga som utmanar klienterna.

Arbetsterapeutens roll blir att ha det medicinska perspektivet på körbedömning och står för skattningen av den observerade körförmågan. Trafiklärarens roll är att ansvara för dubbelkommandot under körning och vid behov ingripa och säkerhetsrisk uppstår, samt ge instruktioner till klienten och observera beteende.

Denna modell för praktiska körbedömningar har med framgång använts av arbetsterapeuter bland annat på Trafikmedicinskt centrum på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, Mobilitetscenter i Göteborg samt på Dagrehab i Örnsköldsvik.

P-Drive är ett instrument för bedömning av körförmågan som visat på tillförlitlighet och säkerhet och som skulle kunna användas för att genomföra bedömningar av körförmågan i verklig trafik eller i bilsimulator. Forskningen visar även att nedsatt medvetenheten om sina egna begräsningar att köra säkert är vanligt efter stroke och är något som det är av vikt att ta hänsyn till redan när körförbud ges samt undersöka efter en bedömning av körförmåga.

Det är även viktigt att arbetsterapeuten tar hänsyn till att körförbudet och den trafikmedicinska utredningen upplevs som väldigt negativ för klienterna och vara medveten om den påfrestning som det innebär att genomgå utredning och göra allt för att underlätta under tiden man har ett körförbud och även efter ett körkort kallats in.

Artikeln baseras huvudsakligen på författarens avhandling: Driving ability among people with stroke: developing assessments and exploring the lived experience, som försvarades i oktober 2008 på Karolinska Institutet.

Referenser

  1. Akinwuntan, A. E., Feys, H., DeWeerdt, W., Pauwels, J., Baten, G., & Strypstein, E. (2002). Determinants of driving after stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 83(3), 334-341.
  2. Karlsson, G. (1995). Psychological qualitative research from a phenomenological perspective (2nd ed.). Stockholm: Almqvist & Wiksell International.
  3. Kottorp, A., Bernspång, B., & Fisher, A. G. (2003). Validity of a performance assessment of activities of daily living for people with developmental disabilities. Journal of Intellectual Disability Research, 47(part 8), 597-605.
  4. Larsson, H., Lundberg, C., Falkmer, T., & Johansson, K. (2007). A Swedish survey of occupational therapists' involvement and performance in driving assessments. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 14(4), 215-220.
  5. Marottoli, R. A., Mendes de Leon, C. F., Glass, T. A., Williams, C. S., Cooney, L. M., & Berkman, L. F. (2000). Consequences of driving cessation: Decreased out-of home activites. Journal of Gerontology, 55B(6), S334-340.
  6. Marottoli, R. A., Mendes de Leon, C. F., Glass, T. A., Williams, C. S., Cooney, L. M., Berkman, L. F., et al. (1997). Driving cessation and increased depressive symptoms: prospective evidence from the New Haven EPESE. Established Populations for Epedemiologic Studies of the Elderly. Journal of the American Geriatrics Society, 45(2), 202-206.
  7. Patomella, A., Kottorp, A., & Tham, K. (2009). Awareness of driving disbility in people stroke tested in a simulator. Scand J Occ Ther, 15, 184-192.
  8. Patomella, A.-H., Johansson, K., & Tham, K. (2009). Lived experience of driving ability following stroke. Disability and Rehabilitation, 31(9), 726-733.
  9. Patomella, A.-H., Tham, K., Johansson, K., & Kottorp, A. (2010). P-Drive on-road: Internal scale validity and reliability of an assessment of on-road driving performance in people with neurological disorders. Scand J Occ Ther, 17(1), 86-93. Patomella, A.-H., Tham, K., & Kottorp, A. (2006). P-Drive: Assessment of Driving Performance After Stroke. Journal of Rehabilitation Medicine, 38(5), 273-279.
  10. Selander, H., Johansson, K., Lundberg, C., & Falkmer, T. (2010). The Nordic Stroke Driver Screening Assessment as predictor for the outcome of an on-road test. Scand J Occ Ther, 17(1), 10-18.
  11. Tesio, L. (2003). Measuring behaviours and perceptions: Rasch analysis as a tool for rehabilitation research. Journal of Rehabilitation Medicine, 35, 105-115.
  12. Tham, K., Bernspang, B., & Fisher, A. G. (1999). Development of the assessment of awareness of disability. Scandinavian Journal of Occupational Therapy, 6(4), 184-190.

Ansvarig för sida:

Catharina B. Tunestad 
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter

Redaktör

E-post:
Uppdaterad: 2010-12-06

En film om arbetsterapi

Arbetsterapeuterna använder viss data (cookies) för att försäkra sig om att du får en bra användarupplevelse.