Hoppa till innehåll

Prova ut och förskriva manuella rullstolar - en professionell utmaning

Denna artikel publicerades under vinjetten "Forskning i praxis" i tidskriften Arbetsterapeuten nr 3 2009.

Författare

  • Kersti Samuelsson, leg arb ter, Med Dr, FoU-samordnare Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping. E-post: kersti.samuelsson@lio.se

Sammanfattning

Ett prova ut och anpassa en manuell rullstol till en person är en professionell utmaning! När det gäller en rullstol som skall användas ofta och länge är det en ännu större utmaning eftersom konsekvenserna om det inte blir bra, kan bli stora. Jag ska försöka ge en vetenskapligt underbyggd resumé över faktorer att beakta som arbetsterapeut och utprovare av manuella rullstolar, fr a rullstolar där användaren själv kör stolen. Jag kommer i huvudsak att beröra påverkansfaktorer på rullstolens kör- och sittegenskaper samt vilka risker vi bör beakta när det gäller komplikationer kopplat till rullstolsanvändning. Resumén baseras fr a på egna, men även andras forskningsresultat samt mina erfarenheter som arbetsterapeut på en rehabiliteringsmedicinsk specialistklinik.

Inledning

Det finns en rad olika typer av manuella rullstolar; transportrullstolar, komfortrullstolar, stårullstolar, standardrullstolar, aktivrullstolar och sportrullstolar. Det är ju givet att olika individers behov styr val av rullstolstyp.

Det jag kommer att beskriva är, vad som påverkar rullstolens köregenskaper och sittergonomi vilket sannolikt kan generaliseras till olika typer av rullstolar. Jag hoppas att jag med min erfarenhet och forskning, kan ge några användbara tips och råd till dig som arbetar med manuella rullstolar i din kliniska vardag.

Lite historik och statistik

Mycket har hänt sedan mitten av 1600-talet när de första manuella rullstolarna med stora drivhjul konstruerades. På 1930-talet konstruerades och tillverkades de första kryssramstolarna, vilka revolutionerade rullstolsmarknaden. Genom att rullstolen dels var tillverkad i metall och därmed var relativt lätt (”bara” 25 kg), och dels var konstruerad så att rullstolen blev möjlig att fälla ihop, ökade förutsättningarna för självständighet för den som skulle använda stolen. På 1980-talet kom de första aktivrullstolarna till Sverige. Rullstolen var tillverkad i ett material som möjliggjorde lägre vikt på chassit. Så småningom kom även möjligheter att ställa in och anpassa ryggstödsvinkel och sitsvinkel genom att fl ytta drivhjulen i olika positioner.

Statistik från bl a England visar att ungefär 70 % av alla manuella rullstolsanvändare är över 60 år och ungefär 50 % använder rullstol på grund av neurologiska sjukdomar eller skador. Den statistik som fi nns tillgänglig i Sverige visar att av alla män mellan 65 – 84 år så använder 2,3 % rullstol jämfört med 4,1 % för kvinnor. För män > 85 år är siffran 11,1% jämfört med 16,7 % för kvinnor. (http://www.scb.se/) Den grupp som använder aktiv-rullstolar utgör ungefär 10 % av alla rullstolsanvändare i Sverige.

Rullstolens funktioner

En manuell rullstol ska inte bara kompensera för en nedsatt eller helt förlorad gångförmåga, utan även ersätta en rad olika sittmöbler i olika aktiviteter. Rullstolen ska i många fall dessutom kunna erbjuda bra transportegenskaper, d v s rullstolen ska gå lätt att fälla ihop eller plocka isär vid en biltransport. Rullstolens olika egenskaper påverkar dessutom varandra sinsemellan. Om man ändrar stolen för att den ska vara skön att sitta i, så påverkas sannolikt även köregenskaperna. Det gäller alltså att fundera noga över vilka egenskaper/funktioner rullstolen bör ha för att ge stöd för individuella krav och önskemål vad gäller både förfl yttning och andra aktiviteter. Det allra viktigaste är ju att den som ska sitta i rullstolen ges optimala förutsättningar till de aktiviteter som just den personer vill, kan och behöver kunna utföra.

Köra manuell rullstol

I flera studier från 70- och 80-talet visade forskare att den manuella rullstolen är ett ineffektivt transportmedel. En låg andel av den tillförda energin omvandlas till rullstolsarbete. I olika studier rapporterades att den andel energi som omvandlade till armarbete bara låg på mellan 2 - 10 %, medan armarbete i en armergometer hade ett värde på 15-20 %. Eftersom rullstolen utvecklats mycket sedan 70- talet så beslöt vi att testa ett antal vältränade och vana rullstolsanvändare med så kallade aktivrullstolar (Tropp, Samuelsson & Jorfeldt 1997).

Vi jämförde rullstolskörning på rullband med armergometri. Resultatet visade att den maximala uteffekten var cirka 30 % lägre vid rullstolskörning på rullband jämfört med armergometri (p<0,001). Den manuella rullstolen verkar således fortfarande vara en relativt ineffektiv form av fortskaffningsmedel även om nya stolar har haft en positiv effekt. Då ska man även komma ihåg att den fysiska förmåga i armarbete är något som minskar avsevärt med stigande ålder, vilket leder till att väldigt få äldre personer kan producera det armarbete som krävs för att köra en manuell rullstol utomhus.

En konsekvens av denna studie var att vi började titta på vilka åtgärder som kan göra att överföringen av kraft från individen till rullstolen underlättas. Tidigare forskning har visat att hur man sitter i förhållande till drivhjulens mitt, har betydelse för kraftöverföringen och därmed också belastningen på övre extremiteten. Att sitta med en något bakåtvinklad sits, gör att avståndet mellan axelled och drivhjulets mitt minskar.

Detta har en positiv effekt på driv-vinkeln, dvs hur långa tag personen kan ta på drivhjulets drivring (Samuelsson, Tropp, Nylander & Gerdle, 2004). Var personen sitter i horisontalled i förhållande till drivhjulets mitt, har också betydelse för hur effektiv kraftöverföringen kan bli. I en studie av Boninger et al (2000), rapporterades att armtagsfrekvensen var korrelerad till kroppens position både i vertikal- och i horisontalled i förhållande till drivhjulets mitt. Ju längre bak drivhjulen var placerade i förhållande till personens axelled, ju mindre blev driv-vinkeln och ju fler tag var personen tvungen att ta på drivringen för att hålla en viss hastighet. En studie av Richter (2002) visar på liknande resultat. Det är således viktigt att inte personen placeras längre fram än nödvändigt och inte heller för högt i förhållande till drivhjulens mitt.

Rullstolens köregenskaper och rullmotstånd

Det som är enkelt och samtidigt mycket viktigt, är att kolla hjulen på rullstolen. Dåligt pumpade däck kan fördubbla rullstolens rullmotstånd. Kraftigt mönstrade däck ger högre rullmotstånd. Drivhjul som inte är parallella, dvs så kallad ”toe-out” eller ”toe-in” har också en signifikant inverkan på rullstolens rullmotstånd, en skillnad på 2o kan innebära 100 % högre rullmotstånd (Kauzlarich 1999). Samtliga dessa eventuella missförhållanden, är förhållandevis enkla att kontrollera och åtgärda. För en äldre person med nedsatt fysisk arbetsförmåga kan dessa åtgärder vara helt avgörande för om personen ska kunna köra rullstolen själv eller inte.

Sittpositionen i förhållande till drivhjulen har som sagt betydelse för hur effektivt armarbete man kan utföra. Den manuella rullstolen har ofta olika inställningsmöjligheter, så att man kan fl ytta drivhjulen i horisontal- och vertikalläge.

Detta innebär att man genom att fl ytta drivhjulen också kan påverka hur mycket av den totala vikten (stol + person) som hamnar över driv- respektive länkhjul. Att vikt överförs från de små länkhjulen till de större drivhjulen påverkar det rullmotstånd som uppstår mellan stol och underlag (Samuelsson, Tropp, Nylander & Gerdle, 2004). De små länkhjulen ger ett högre rullmotstånd än de större drivhjulen, vilket märks särskilt vid rullstolskörning utomhus.

Anpassningen av viktfördelningen över driv- respektive länkhjul måste givetvis prövas utifrån individens förutsättningar och körskicklighet!

Tolv personer med paraplegi efter ryggmärgsskada testades vid rullstolskörning på rullband i två olika sittpositioner. En position (Position I) där sitsen endast lutade 5º bakåt och där personen satt mitt över drivhjulets mitt, och en position (Position II) där sitsen lutade 12º bakåt och där personen satt något längre bak i förhållande till drivhjulets mitt.

Förändringen av sitslutningen fi ck vi genom en fl ytta drivhjulet i rullstolens positions-adapt både vertikalt och horisontellt. Viktfördelningen i rullstolen förändrades signifikant (p<0,0001) så att större andel av vikten låg över drivhjulen i position II. (Samuelsson, Tropp, Nylander & Gerdle, 2004).

Komplikationer vid manuell rullstolskörning

Att ständigt behöva använda sina övre extremiteter till alla former av aktiviteter inklusive all förfl yttning, innebär givetvis en stor belastning på skulderregionen. Man har funnit förekomst av skulderbesvär hos mellan 35 – 100% av rullstolsbrukare med ryggmärgsskada. Skulderbesvären påverkar påtagligt individernas förmåga att genomföra dagliga aktiviteter (Ballinger, Rintala & Hart 2000; Curtis et al 1999; Alm, Saraste & Norrbrink, 2008).

Personens kroppshållning påverkar belastningen i skulderregionen och sannolikt risken för smärta på grund av inklämningssymtom – impingement. En hopsjunken sittställning innebär att skulderbladet roterar framåt vilket leder till att utrymmet för rotatorcuffen under acromion minskar vid armrörelser. Detta ökar risken för smärta orsakad av inklämning.

I en studie som genomfördes vid två av landets ryggmärgsskadeenheter, skickades en enkät ut till sammanlagt 89 personer med paraplegi efter en ryggmärgsskada. Frågor kring aktivitetsgrad och förekomst av skulderbesvär ingick i enkäten och 56 personer besvarade frågorna, 21 personer (37,5%) hade aktuella skulderbesvär.

Av dessa undersöktes 13 personer av sjukgymnast och arbetsterapeut. Att lasta in rullstolen i bilen var den aktivitet som uppgavs ge mest smärta följt av rullstolskörning i uppförsbacke eller ramp utomhus (Samuelsson., Tropp & Gerdle 2004).

Många studier har visat liknande resultat. Det är viktigt att försöka förebygga besvären eftersom de får så stora konsekvenser för individens aktivitetsutförande, särskilt för förmågan att förflytta sig. Att utrusta rullstolen med kraft-assisterande hjul kan vara en åtgärd för att reducera belastningen på skulderområdet och därmed även förebygga besvär (Nash et al 2008).

Rullstolen som sittmöbel

Vi som inte sitter i rullstol använder många olika stolar för att sitta ändamålsenligt vid olika aktiviteter. Vi vill kunna sitta i olika positioner beroende på om vi skall äta, skriva på datorn, titta på TV, köra bil eller lyssna på en föreläsning. För den som sitter i rullstol är det ofta så att rullstolen är den enda sittmöbel som används och den skall då fungera i alla personens aktiviteter. Dessutom skall de aktiviteter som vi står upp och utför, även kunna utföras från rullstolen, som t ex att laga mat, städa och handla. Mycket forskning har ägnats åt sittergonomi för personer utan fysisk funktionsnedsättning främst inom arbetslivet, och det fi nns ett rikt utbud av arbetsstolar för sittande arbete. Dessa stolar har oftast en inbyggd flexibilitet så att det enkelt går att justera höjd på stol och ryggstöd, vinkel på sits och rygg och dessutom fi nns ofta en inbyggd fjädring i sits och rygg så att stolen anpassas till ändrade arbetsställningar. Denna flexibilitet saknas tyvärr på dagens manuella rullstolar vilket leder till att samma och ibland dåliga sittergonomiska förutsättningar, följer med i samtliga aktiviteter som utförs.

I början av 90-talet uppmärksammades vi i den kliniska verksamheten på att flera rullstolsanvändare klagade över ryggbesvär. Vi började titta mer på vilken kroppshållning som personer i rullstol hade. En ”hopsjunken” sittställning med en ökad bröstkyfos och en kraftig nacklordos var relativt vanligt förekommande. Detta var inte tidigare beskrivet i forskningslitteraturen.

Vanliga komplikationer vid bristfällig sittergonomi

För att utreda eventuella komplikationer till rullstolens sittergonomi, genomförde vi under mitten av 1990-talet en studie på 31 rullstolsbrukare med traumatisk ryggmärgsskada (Samuelsson., Larsson., Thyberg & Tropp 1996). Vi lät röntga alla personer sittande i rullstolan. Vi genomförde mätning av sittryck och samtliga brukare undersöktes av en ryggortoped. Samtliga personer som undersöktes och röntgades hade någon form av ryggradsdeformitet. Kyfos var den vanligaste felställningen följt av skolios och gibbus.

Ryggsmärta som är en annan relativt vanlig komplikation, hade 26 personer (84%) i den studerade gruppen. Smärtintensitet ”när det smärtar som mest” var i medeltal 53 mm, mätt på en Visuell Analog Skala, 0-100 mm, där 0 = ingen smärta och 100 = värsta tänkbara smärta. En majoritet av deltagarna ansåg själva att sittandet i rullstolen var den huvudsakliga orsaken till ryggbesvären.

Av de 26 personer som hade ryggbesvär var det 19 personer som behövde vila dagtid p g a ryggbesvär. I genomsnitt behövde dessa personer vila drygt 2 timmar/dag, vilket givetvis påverkar individens möjlighet till aktivitet. I en studie som genomfördes nyligen, visade vi att aktiva rullstolsanvändare var mer tillfredsställda med rullstolens köregenskaper än med rullstolens sittkomfort i olika aktiviteter (Bergström & Samuelsson 2006)

Minskad ryggsmärta

Vid en senare interventionsstudie lyckades vi genom anpassningar av personernas rullstolar, påverka såväl ryggsmärtan som upplevd sittkomfort i positiv riktning för 77% av de personer som deltog (Samuelsson., Larsson., Thyberg, & Gerdle 2001). Den utgångspunkt vi hade och har när det gäller att undvika smärta och deformitet i rullstolen är att ge individen ett stöd för en så normal ryggkurvatur som möjligt i sagittalplan och en så rak bäckenposition som möjligt i frontalplanet. Eftersom bäckenets rotation i sagittalplan och tippning i frontalplan, styr ländryggens kurvatur och därigenom resten av ryggradens kurvatur så är det bäckenets position som är viktigast att bedöma och försöka påverka. Det som ger tydligast effekt på bäckenrotation i sagittalplan, är ett distinkt stöd för övre delen av bäcken och ländrygg (Samuelsson, et al,. under tryckning). Om en person redan har en deformitet så är det viktigt att undersöka om denna deformitet är funktionell, (dvs. går att räta ut), eller strukturell (går inte att påverka). Om en felställning är funktionell så är det viktigt att ge personen stöd för en så optimal ryggposition som möjligt. Om deformiteten däremot är strukturell så kan det i stället vara viktigt att försöka få avlastning genom olika åtgärder som ex v att anpassa dynan i rullstolen. Risken för trycksår är annars påtaglig vid en deformitet, i synnerhet hos en person som har nedsatt eller helt bortfall av känsel!

Utprovning och förskrivning

Som arbetsterapeuter är vi inte vana att undersöka rörlighet, balans och känsel. För att prova ut en rullstol så är det av stor vikt att vi gör just det. Om en person inte kan fl ektera 90 grader i höften så går det inte att sitta i en standardinställd rullstol utan att glida ner. Om en person är stram i hamstrings, så kan detta vara anledningen till att bäckenet roterar bakåt och ländryggen planas ut, vilket också leder till att personen glider ner i stolen. Om en person har dålig balans i sittande så kompenserar personen ofta detta genom att bakåtrotera bäckenet och glida ner i stolen. Om en person har dålig eller ingen känsel, är risken stor för att utveckla trycksår. Om en person inte kan räta upp bröstryggen i sittande, så påverkas den funktionella rörligheten i skuldran så att rörelseomfånget minskar. Dessutom får man en kraftigt lordoserad halsrygg.

Vi behöver alltså undersöka och ta reda på olika kroppsliga funktioner, innan vi föreslår en rullstolsmodell och gör de anpassningar som behövs. Ibland behöver vi också föreslå behandling hos sjukgymnast, för att kunna ge en person förutsättningar till en bra sittergonomi.

Vid klinikens rullstolsmottagning, har alltid en diskussion med brukaren om vilka aktiviteter som är viktiga att kunna utföra i rullstolen. Vi ber även brukaren att prioritera bland rullstolens olika egenskaper. Detta gör vi för att säkerställa att vi är överens om vad som är viktigast vid en eventuell kompromiss. Vi låter alltid brukaren prova den föreslagna åtgärden under en period för att sedan komma tillbaka för uppföljning och utvärdering. Om det är en person som ska få sin första rullstol eller en helt annan typ av rullstol, så är det viktigt att också ge personen möjlighet att träna sig i att köra stolen. Detta är ett bra sätt att öka effektiviteten i användning av rullstolen (Best, Kirby, Smith & MacLeod, 2005; MacPhee, et al, 2004).

Bedömning och utvärdering

Bedömning av relevanta funktioner ingår som en naturlig del av datainsamlingen i början av en rullstolsintervention. Personens rörlighet, känsel och balans är grunden för en sådan bedömning liksom sittställning. Även förekomst av smärta (speciellt rygg - och skuldersmärta), sår, och upplevd komfort bör ingå som en naturlig del av datainsamlingen. Om personen har någon typ av felställning i bäcken, rygg och nacke är det viktigt att undersöka och ta hänsyn till denna. Tryckfördelning i sittande samt hur personen kan överföra kraft från övre extremiteter till drivringen, (eller från nedre extremiteter vid ”sparkförflyttning”), är också viktigt att bedöma.

Som klart framgår av förskrivningsprocessen (Blomqvist & Nikolaou, 2007) så är uppföljning/utvärdering en del i förskrivningsprocessen. Vid enkätuppföljningar av förskrivna mobilitetshjälpmedel i Sydöstra sjukvårdsregionen, så framgår det tyvärr att det är just denna del av förskrivningen som enligt brukarna fungerar sämst (Wressle & Samuelsson 2004., Samuelsson & Wressle 2008).

Det finns en rad olika instrument som kan användas för att följa upp och utvärdera rullstolsförskrivning och det kommer ständigt nya. Eftersom detta är färskvara vill jag poängtera att de instrument jag tar upp här, är de jag själv använt eller kommit i kontakt med på annat sätt. Om någon vill diskutera detta eller har bra förslag på nya metoder och instrument så får ni gärna höra av er till mig.

Referenser

  1. Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistive Technology - QUEST 2.0 (Demers, Weiss-Lambrou & Ska, 2000). Finns att köpa på svenska hos Hjälpmedelsinstitutet, (http://www.hi.se/)
  2. Canadian Occupational Performance Measure – COPM (Law et al. fi nns att köpa på svenska hos FSA 4th ed 2006)
  3. The Nordic Assisted Mobility Evaluation – NAME 1.0 (Brandt et al 2005). fi nns att ladda ner på Hjälpmedelsinstitutets hemsida. (http://www.hi.se/)
  4. Wheelchair User Shoulder Pain Index – WUSPI. (Curtis, et al. 1995). Finns översatt till svenska hos oss på kliniken.
  5. Wheelchair skills Test (Mountain, Kirby & Smith 2004)
  6. Tool for Assessing Wheelchair disComfort – TAWC (Crane et al, 2007)
  7. Fem tilläggsfrågor till FIM - Functional Independence Measure, för att bedöma mobilitet. (Middleton et al. 2006).

Ansvarig för sida:

Catharina B Tunestad 
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter

Redaktör

E-post:
Uppdaterad: 2010-10-26

En film om arbetsterapi

Arbetsterapeuterna använder viss data (cookies) för att försäkra sig om att du får en bra användarupplevelse.