Hoppa till innehåll

Utformning av olika boendemiljöer för äldre

Denna artikel publicerades under vinjetten "Forskning i praxis" i tidskriften Arbetsterapeuten nr 8 2008.

Författare

  • Susanne Iwarsson, professor, leg arbetsterapeut. Institutionen för hälsa, vård & samhälle, Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Sammanfattning

Insatser som rör äldres boende utgör en viktig del av arbetsterapeutisk verksamhet, särskilt inom kommunal hälso- och sjukvård. I denna kunskapsöversikt presenteras grundläggande definitioner av betydelse för forskning om äldres boende och hälsa samt exempel på resultat av pågående svensk forskning baserad på arbetsterapi, folkhälsovetenskap och miljöinriktad gerontologi. Resultaten visar att det är nödvändigt med en nyanserad syn på äldres boende och hälsa, med större medvetenhet om skillnaderna mellan äldre som fortfarande är aktiva och har god hälsa (tredje åldern) och sköra äldre med betydande funktionsnedsättningar (fjärde åldern). Resultaten kan användas för att utveckla evidensbaserade åtgärder inom arbetsterapi för olika individer och grupper, i form av såväl hälsofrämjande och förebyggande som kompensatoriska insatser, t ex rådgivning inför bostadsbyte och bostadsanpassning.

Inledning

Med stigande ålder blir hemmet den plats där äldre personer spenderar det mesta av sin tid och därmed antas boendemiljön successivt få allt större betydelse för äldres upplevelse av hälsa och livskvalitet. Äldres boende är ett mycket komplext forskningsområde som inrymmer många olika perspektiv. Efter en kort inledning som bl a omfattar grundläggande definitioner av betydelse för forskningsområdet ges exempel på pågående svensk forskning, baserad på arbetsterapi, folkhälsovetenskap och miljöinriktad gerontologi, följt av förslag på hur resultaten kan tillämpas i praktisk verksamhet.

Med ”äldre” avses oftast den delen av befolkningen som är 65 år eller äldre, i nuläget ungefär en femtedel av Sveriges befolkning. Eftersom frågor som rör äldres boendesituation i hög grad samspelar med individens funktionsförmåga är det dock mer fruktbart att tillämpa Baltes & Smiths (1) definition av den tredje respektive fjärde åldern än att utgå från kronologisk ålder. Tredje åldern utgörs av den period i livet som karaktäriseras av god hälsa och funktionsförmåga, aktivitet och delaktighet och som vanligtvis inträder i samband med pensioneringen från arbetslivet. Fjärde åldern inträder oftast successivt, i takt med att funktionsnedsättningar gör sig påminda och påverkar aktivitet och delaktighet negativt.

När det gäller offentlig statistik och utredningar om boende omfattar kunskapsunderlaget främst bostadstyp och bostadsstandard, men det är vanligt förekommande att man inte tydligt definierar olika boendefaktorer. Ett exempel är att bostadsstandard och tillgänglighet till fysisk miljö ibland sammanblandas, vilket leder till missvisande information och resultat. Det är också vanligt att man är oprecis i definitionen av vilka delar av den fysiska miljön som avses när man talar om boendet och bostäder; ofta avses enbart inomhusmiljön men ibland medräknas även delar av utomhusmiljön. I den allmänna debatten är det mer regel än undantag att man diskuterar äldres boende i allmänna termer, ofta med direkt koppling till vård- och omsorgsbehov och utan differentiering av olika gruppers särskilda förutsättningar och behov. Det finns alltså all anledning att utveckla och fördjupa kunskapen om det komplexa samspelet mellan den åldrande människan och boendemiljön, inte minst som grund för arbetsterapeutiska åtgärder i äldres bostadsmiljö.

Teoretiska utgångspunkter

Teoretiska modeller inom arbetsterapi karaktäriseras av samspelet mellan person, miljö och uppgift/aktivitet, vilket i sin tur påverkar aktivitet och delaktighet. Eftersom denna teoribildning är välkänd för tidskriften Arbetsterapeutens läsekrets behandlas den inte vidare här; istället ges exempel på teoretiska utgångspunkter som kan tillföra nya perspektiv. Den inriktning som internationellt benämns ”environmental gerontology” (miljöinriktad gerontologi) (2) tar framförallt sin utgångspunkt i Lawton & Nahemows ekologiska modell om åld randet (3), där relationen mellan personen och miljön är central (”person-environment fit”; ”P-E fit”). En hypotes baserad på den ekologiska modellen är den s k mottaglighetshypotesen som innebär att personer med låg funktionell kapacitet är mer känsliga för miljöns krav och förändringar i kravnivån. Lawtons teoretiska bidrag utgör en viktig utgångspunkt för forskning om tillgänglighet till fysisk miljö, inom olika discipliner och världen över. När det gäller särskilda boendeformer finns det exempel på att forskare tillämpat. Maslows (4) välkända behovshierarki i fem steg, där de första, basala stegen avser grundläggande behov (t ex sömn, föda) medan stegen därefter avser högre mänskliga behov (t ex social gemenskap, självförverkligande). Ytterligare en annan teoribildning lyfter fram tre olika processer av betydelse för den äldre människans kompetens att hantera sin boendemiljö, nämligen den sociala, den personliga och den kroppsliga (5).

Objektiva boendefaktorer

Information om bostadsstandard utgör beskrivande information som är väsentlig i studier av äldres boende och hälsa. En annan objektivt observerbar boendefaktor av betydelse för studier av samspelet människa-miljö är förekomsten av fysiska miljö hinder i bostaden och dess närmaste omgivningar. Miljöhinder kan inventeras med hjälp av checklistor, gärna baserade på gällande riktlinjer för god bostadsutformning. Boendemil jöer uppvisar stor variation och tillgången på giltiga och tillförlitliga observationsformulär är begränsad, vilket avspeglas i form av metodologiska brister i den internationella litteraturen. Ett begrepp som ofta används är tillgänglighet, men ofta utan tydlig definition och åtskillnad gentemot begrep pet miljöhinder. Såväl teori som praktiska erfarenheter ger stöd för att definiera begreppet till gänglighet som relationen mellan individens funktionella kapacitet och den fysiska miljöns krav/utformning. Tillgänglighet är därmed ett relativt begrepp som omfattar två komponenter: personkomponenten och miljökomponenten (6). Lawton & Nahemows ekologiska modell (3) fungerar väl som teoretisk utgångspunkt för denna definition och tillgänglighet kan därmed sägas var en aspekt av ”P-E fit”. Vidare är tillgänglighet ett objektivt begrepp där miljön beskrivs utifrån fastställda normer. Såväl person- som miljökomponenten bedöms med hjälp av professionella och tillförlitliga mät- och bedömnings metoder.

Subjektiva boendefaktorer

Skattning av subjektiva boendefaktorer måste däremot genomföras ur brukarens perspektiv, t ex med hjälp av självskattningsformulär, observationer eller kvalitativa intervjuer. I den mån subjektiva boendefaktorer ingår i gerontologiska studier ställer man oftast en eller ett par frågor om global tillfredsställelse med boendet. Eftersom de allra flesta äldre är mycket nöjda med sin boendesituation finns det dock anledning att reflektera över ytterligare subjektiva boendefaktorer som kan ha betydelse för äldres hälsa och livskvalitet. Ett begrepp som ofta förekommer samtidigt med begreppet tillgänglighet är användbarhet som innefattar människors egna värderingar av i vilken mån önskade aktiviteter kan utföras i en given miljö. Begreppet omfattar där med inte bara person- och miljökom po nenterna utan också en tredje komponent – aktivi tetskomponenten. Med utgångspunkt från litteratur inom antropologi och socialgeografi har begreppet meningsbärande aspekter i hemmet blivit alltmer uppmärksammat. Enligt teorier om platsidentitet representerar hemmet i hög grad menings bärande aspekter för personen som bor där. Ytterligare en annan subjektiv boendefaktor har sin grund i psykologiska teorier om kontrollmekanismer, nämligen kontrollmeka nismer i boendesituationen. Denna faktor förklarar händelser i hem met som beroende antingen av interna (t ex eget beteende, den egna personligheten) eller ex terna mekanismer (t ex tur/otur, ödet, inflytande från andra personer, myndigheter) (7).

Att åldras i landsorten: boendemiljö, daglig aktivitet och välbefinnande
En longitudinell studie som pågått i elva år baseras på ett urval äldre i ordinärt boende i en svensk landsortskommun som följts med avseende på olika aspekter av hälsa och boende i termer av tillfredsställelse med bostaden, förekomst av fysiska miljöhinder och tillgänglighetsproblem (8). Vid studiens början (1994/95) var de 133 personer som inkluderades 75-84 år gamla och de som kunnat nås för uppföljning har därefter intervjuats vid yt terligare två eller tre tillfällen (kvantitativ datainsamling efter sex respektive tio år; n=72 respektive n=34; kvalitativa intervjuer med 13 deltagare efter elva år). De data som samlats in (9) möjliggör en detaljerad redovisning av vilka miljöhinder och tillgänglighetsproblem som är vanligast före kommande i äldres bostäder i en sydsvensk landsortskommun.

Det fanns miljöhinder i alla bostäder och bland de vanligaste var t ex tvättställ placerade på höjd för stående och avsaknad av plats för sittande köksarbete. Bland de miljöhinder som vållade mest tillgänglighetsproblem återfanns t ex avsaknad av stödhandtag i hygienutrymme, högt placerade väggskåp i kök samt trappor/höga trösklar i bostadens entré (10). Vid sexårsuppföljningen rapporterade nästan samtliga deltagare att de var nöjda med sitt boende och få av dem hade planer på att flytta. Miljöhindren var tämligen oförändrade över tid, medan ökad förekomst av funktionella be gränsningar och användning av förflyttningshjälpmedel innebar att tillgänglighetsproblemen med statistisk säkerhet ökade i omfattning.

Redan 1994/95 fanns det statis tiskt säkra samband såväl mellan tillgänglighetsproblem i bostaden och beroende av hjälp i ADL som mellan subjektivt väl befinnande och tillgänglighetsproblem. Sambanden fanns vid den tidpunkten endast bland dem som bodde i bostäder med mest tillgänglighetsproblem, dvs de deltagare som hade mer omfattande funktionella begränsningar och bodde i bostäder med mer miljöhinder var de som var mest beroende av hjälp i sina dagliga aktiviteter (8). Uppföljningen efter sex år visade att såväl ADL-beroende som tillgänglighetsproblem ökat över tid och statistiskt säkra samband fanns även då bland dem som bodde i bostäder med mest tillgänglighetsproblem (11). Resultaten vid tioårsuppföljningen bekräftade sambandet mellan tillgänglighetsproblem och ADL-beroende och att sambandet blir starkare under åldrandeprocessen, dvs tillgänglighetsproblemen i bostaden får större betydelse för ADL-förmågan ju äldre man blir (12). Den enda subjektiva boendefaktorn som ingick i denna studie var tillfredsställelse med bostaden och nästan samtliga deltagare rapporterade kontinuerligt att de var nöjda eller mycket nöjda med sin bostad (13).

Analyserna för den studie som löpte över elva år baserades huvudsakligen på kvalitativa data, men med stöd av de kvantitativa data som samlats in tidigare. Studien fokuserade på äldres flyttningar och visade att frivillig, planerad flyttning i hög ålder föregås av en lång, ofta flerårig process (14). Processen har flera steg som karaktäriseras av förhandlingar med sig själv och andra. Resultaten visar bl a att samspelet människa-miljö, mer specifikt mellan det egna hälsotillståndet och boendet, förändras över tid. Man kommer till vändpunkter som intensifierar tankarna på flyttning, vanligen när beroendet av hjälp i dagliga aktiviteter blir för stort eller när man upplever att bördan på barnen blir orimlig. I nästa fas bestämmer man sig för att flytta och då är beslutet oåterkalleligt. Dessvärre är det oftast först då man vänder sig till kommunen för att höra sig för om möjligheten att få en plats i särskilt boende och då börjar de kommunala tjänstemännen att utreda behovet. Effektueringen av beslutet drar ut på tiden vilket leder till frustration, särskilt för dem där kommunens tjänstemän kommer fram till att önskemålet om en plats i särskilt boende inte kan tillgodoses. Själva flyttningen karaktäriseras förvisso av blandade känslor, men upplevs oftast som positiv. Även om analysen resulterade i en beskrivning av en process som var likartad för deltagarna var det slående hur olika deras tidigare och aktuella boendesituationer var, vilket illustrerar den individuella variationen i samspelet människa-miljö under åldrandeprocessen.

Att åldras i stadsmiljö: projektet ENABLE-AGE

Under åren 2000-2004 genomfördes ett europeiskt, tvärvetenskapligt projekt med Lunds universitet som koordinator; ENABLE-AGE (15). Projektets över gripan de syfte var att undersöka hur objektiva och sub jektiva boendefaktorer sam spelar med de allra äldstas upplevelse av hälsa, uttryckt som autonomi, delaktighet och väl befinnande. Projektet omfattade en kartläggningsstudie, en kvalitativ inter vjustudie samt en översikt över de i projektet ingående ländernas lagstiftning inom service, vård och boende för äldre.

Kartläggningsstudien genererade en databas som innehåller variabler avseende objektiva och subjektiva aspekter av boendemiljö och hälsa hos totalt 1 918 personer i Sverige, Tyskland, England, Ungern och Lettland (7, 15-17). Databasens detaljeringsgrad av seende boendefaktorer är helt unik, medan de data som finns avseende personfaktorer är mer traditionella och medger jämförelser med andra gerontologiska studier.

Vid första intervjutillfället (T1) i Sverige deltog 397 ensamboende personer i Lund, Helsingborg och Halmstad, 80-89 år gamla. Kartlägg ningsstudien baserades på ett intervju- och observationsformulär som bestod av såväl väl beprövade som nyare bedömnings- och självskattningsinstrument och projektspecifika frågor, medan djupintervjustudien (totalt 189 personer, varav 40 i Sverige) var inspirerad av s k grundad teori (18). Över sikten av lag stiftning inom service, vård och boende för äldre baserades på granskning av litteratur, rapporter och lagar inom respektive land, följt av en strukturerad jämförelse mellan länderna (15).

En viktig metodologisk frågeställning var på vilket sätt subjektiva boendefaktorer såsom tillfredsställelse med boendet, användbarhet, meningsbärande aspekter i hem met samt kontrollmekanismer i boendesituationen kan fångas på ett giltigt och tillförlitligt sätt. En studie baserad på data insamlade med deltagarna i kartläggningsstudien ger starkt stöd för att det är relevant och giltigt att inkludera samtliga fyra subjektiva boendefaktorer i miljöinriktade gerontologiska studier (7), även om resultatet också indikerade behov av optimering av de skattningsskalor som använts. Ett annat viktigt resultat är att de miljöhinder som vållar mest tillgänglighetsproblem i äldres bostäder kunnat identifieras, i form av en lista med 61 miljöhinder baserad på stora mängder data avseende både person- och miljökomponenterna av tillgänglighetsbegreppet (19).

Databasen från kartläggningsstudien innehåller detaljerade data om objektiva faktorer i boendet, närmare bestämt boendestandard, förekomst av fysiska miljöhinder och tillgänglighetsproblem i bostaden och dess närmaste omgivning. Resultat baserade på 1 150 personer och deras bostäder i Sverige, Tyskland och Lettland visar att olika slag av reglage och handtag som kräver god handfunktion, i kök och hygienutrym men, var de vanligast förekommande miljöhindren i samtliga länder. Omfattningen av tillgänglighetsproblem skiljde sig inte åt mellan de tre länderna och förändrades inte heller under en ettåriguppföljningsperiod (20). En betydande andel av de enskilda miljöhinder som vållade mest tillgänglighetsproblem var desamma i de tre länderna.

En väsentlig forskningsuppgift var att studera sambanden mellan objektiva och subjektiva boendefaktorer närmare. Resultaten visar på statistiskt säkerställda samband mellan omfattningen av tillgänglighets problem och aktivitetsrelaterade aspekter av användbarhet. Personer som bodde i mer till gängliga bostäder skattade hemmet som mer användbart och meningsbärande i förhållande till sina dagliga aktiviteter och de uppgav lägre grad av externa kontrollmekanismer i hur de hanterade sin boendesituation. Nästa steg blev att studera sambanden mellan subjektiva och objektiva boendefaktorer å ena si dan och hälsoaspekter på den andra (16, 17). Ett mycket viktigt och entydigt resultat – oavsett vilken datamängd eller ansats som valts för resultatbearbetningen – är att det är tillgänglighet (dvs relationen mellan personens funktionella begränsningar och miljöhinder, baserad på principen ”person-environment fit”) som har betydelse för olika aspekter av äldres hälsa, inte förekomsten av miljöhinder i sig. Resultaten visar till exempel att personer som bodde i bostäder med mindre omfattande tillgänglighetsproblem och upplevde hemmet som meningsbärande och an vändbart samt i låg omfattning tillskrev externa kontrollmekanismer betydelse var mer oberoende i ADL och rapporterade högre välbefinnande. Även om det på detaljnivå fanns en del skillnader mellan de fem länderna visar studierna att mönstren i samspelet mellan de olika boende- och hälsovariablerna är likartat i olika europeiska länder. Vidare visar en studie att tillgänglighetsproblem i äldres bostäder är en starkare prediktor (predikt=förutsäga) för fallolyckor än förekomsten av miljöhinder (21). Sammanfattningsvis indikerar resultaten från kartläggningsstudien att tillgänglighet är en av de viktigaste faktorerna i samspelet mellan den åldrande människan och miljön. Resultaten av ytterligare studier visar dock att tillgänglighetsproblem verkar ha störst betydelse för äldre som är oberoende i ADL, medan subjektiva boendefaktorer (särskilt meningsbärande aspekter och användbarhet) har större betydelse bland dem som är beroende av hjälp i dagliga aktiviteter (22). Vidare visar resultaten av studier från ENABLEAGE att såväl den objektiva boendefaktorn tillgänglighetsproblem som den subjektiva boendefaktorn externa kontrollmekanismer i boendesituationen förklarar unika proportioner av variationen i beroende av hjälp i ADL (23).

Den kvalitativa delen av ENABLE-AGE ger insyn i hur de allra äldsta upplever boende och hälsa. De svenska resultaten beskriver att hemmet är mycket viktigt och har stor betydelse utifrån olika dimensioner: självbestämmande, självständighet, trygghet, meningsfullhet och frihet. Deltagarna i studien beskrev att och hur de tillämpar en rad olika strategier för att anpassa sig, med en stark strävan att upprätthålla aktivitetsförmågan trots tilltagande funktionella begränsningar och ökat beroende av hjälp från andra. Resultaten visar på en stark strävan efter bibehållen delaktighet i olika livssituationer även bland de allra äldsta, inte minst utanför bostaden, men att det är vanligt att man anpassar sig till nya sätt att vara delaktig när person- och miljöfaktorer medför ändrade förutsättningar (18).

Implikationer för arbetsterapipraxis

Sammantaget visar den internationella vetenskapliga litteraturen tämligen entydigt att den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet och delaktighet, främst vad gäller beroende av hjälp i dagliga aktiviteter; mer tillgängliga bostäder stödjer självständighet och kan minska beroendet av hjälp och risken för fallolyckor (24). Det är dock viktigt att poängtera att det inte är fysiska miljöhinder i sig som påverkar olika aspekter av äldres hälsa utan tillgänglighetsproblem, dvs individens funktionella begränsningar i relation till fysiska miljöhinder.

För arbetsterapeuter är denna slutsats tämligen självklar, men det är först med senare års forskning som resultat som stärker antagandet att samspelet mellan den äldre människan och boendemiljön har betydelse för aktivitet och andra hälsoaspekter kunnat presenteras. Det finns nu vetenskaplig evidens för att arten och kombinationen av funktionsnedsättningar har betydelse för den fysiska utformningen av olika boendemiljöer, vilket ställer krav på gediget kunskapsunderlag och specifik kompetens hos dem som har ansvar för utformningen av äldres boendemiljö. Här spelar arbetsterapeuter en viktig roll, i dialog med andra aktörer inom samhällsplanering och hälso- och sjukvård.

Kunskapen om vilka miljöhinder som vållar mest tillgänglighetsproblem i äldres bostäder kan användas för att stödja äldres aktivitet, delaktighet och hälsa genom evidensbaserad utformning av olika boendemiljöer. Den lista med de viktigaste miljöhindren som tagits fram baserad på vår forskning kommer inom kort att presenteras i form av ett screeninginstrument, vilket kan användas av bl a arbetsterapeuter för att kartlägga tillgänglighetsproblem i bostäder. När det gäller frågan om på vilket sätt och i vilken grad den fysiska utformningen av olika boendemiljöer påverkar äldres aktivitet, delaktighet och hälsa stödjer forskningsresultaten Lawtons ekologiska modell och mottaglighetshypotesen, åtminstone på ett generellt plan. Det vill säga, ju lägre funktionell kapacitet individen har desto känsligare är hon/han för miljöns krav. Samtidigt är orsakssambanden inte tillräckligt klarlagda, bl a eftersom forskningsresultaten visar att tillgänglighetsproblem har betydelse för upplevd hälsa bland äldre som är oberoende i dagliga aktiviteter, medan subjektiva boendeaspekter har betydelse bland dem som är beroende av hjälp. En viktig slutsats blir därför att det inte enbart är objektiva boendefaktorer som har betydelse för äldres hälsa och livskvalitet utan i hög grad även subjektiva. Därför är det angeläget för arbetsterapeuter att öka sin medvetenhet om sådana aspekter och skillnaderna mellan tredje och fjärde åldern, t ex i samband med planering av bostadsanpassningar eller diskussioner om byte av bostad.

Under den tredje åldern är hälsan ofta god och många äldre har god ekonomi. De är följaktligen resursstarka och motiverade till att aktivt planera och ibland även förändra sitt boende. Eftersom tillgänglighetsproblem har betydelse för upplevd hälsa bland dem som är oberoende i ADL finns det all anledning att satsa på hälsofrämjande insatser även vad gäller boendesituationen under denna fas i livet. Politiker, kommunala tjänstemän med ansvar för boendefrågor, arkitekter, byggherrar, fastighetsbolag m fl bör självklart arbeta aktivt för att tillgodose behovet av tillgängliga och användbara bostäder. Ett perspektiv som dock sällan lyfts fram i detta sammanhang är den enskildes eget ansvar, men med tanke på att ungefär hälften av den del av Sveriges befolkning som är 65 år och äldre bor i småhus som de själva äger är det högst relevant. Eftersom många satsar på att förbättra sitt boende under tredje åldern finns det en betydande potential i att satsa på information om vad man bör tänka på när man renoverar eller bygger om sin bostad för att undvika framtida tillgänglighetsproblem. Kunskapen härvidlag är låg såväl bland äldre i allmänhet som bland byggbranschens aktörer, men här kan arbetsterapeuter bidra med sin unika kunskap om samspelet mellan person, miljö och aktivitet. Sådant arbete ställer krav på yrkeskåren i form av utveckling av hälsofrämjande insatser med personer i tredje åldern som målgrupp. När det gäller flyttningar under tredje åldern är merparten frivilliga. Ur ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv är det därför viktigt med information om vad man bör tänka på vid byte av bostad, särskilt om man vill flytta till en bostad som kan fungera väl även under fjärde åldern. Det kan t ex vara viktigt att informera om vikten av att förbereda sig inför framtida förändringar i boendesituationen, t ex genom att tidigt och aktivt diskutera olika alternativ med anhöriga m fl, informera sig om utbudet av olika boendealternativ, etc.

Den övergripande slutsatsen av våra studier är att det är nödvändigt med en nyanserad syn på äldres boende och hälsa, vilket har stor betydelse för förebyggande arbete och interventioner, inte minst inom arbetsterapi. Det krävs stor medvetenhet om och respekt för den individuella variationen mellan individer i olika faser av åldrandeprocessen - den är lika stor som mellan individer i andra faser av livet. Detta ställer höga krav på kunskap, kompetens och inlevelseförmåga hos dem som har ansvar för att omsätta lagstiftning och policy i praktiska åtgärder som stödjer hälsa och livskvalitet hos den enskilde individen.

Ansvarig för sida:

Catharina B Tunestad 
Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter

Redaktör

E-post:
Uppdaterad: 2010-10-26

En film om arbetsterapi

Arbetsterapeuterna använder viss data (cookies) för att försäkra sig om att du får en bra användarupplevelse.